鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎怀德 戴俊 徐敏 王海旭 曹影 殷敏 程雷 汪守峰 宋红毛 金同爱 作者单位:,223002徐州医学院附属淮安医院 江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科(戴俊、怀德、王海旭、曹影、汪守峰、宋红毛、金同爱),影像科(徐敏);南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(殷敏,程雷);通信作者:戴俊 Email:huaidelygent2011@126.com[摘要]目的 探讨鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎的方法、效果、价值等。方法 回顾分析淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科2012年2月-2014年8月间收治的156例既往多次手术及药物治疗无效并经CT及鼻内镜检查确诊的难治性鼻-鼻窦炎患者,根据手术方法等的不同,将其分为研究组78例,对照组78例。每组各78例患者,两组患者在性别、年龄、病程、鼻部疾病类型、合并疾病、鼻腔情况、既往手术史等一般资料比较,差异无统计学意义(p>0.05),研究组行鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除、充分围手术期处理、规范随访等系统治疗,对照组常规手术方法治疗,术后随访6个月,比较两组的有效率、并发症及复发情况等指标。结果 随访6个月后,研究组总有效率为91.03%,无效率为8.97%,对照组总有效率为71.79%,无效率为28.21%,差异有统计学意义(p<0.05);研究组在并发症发生率和复发率方面均低于对照组,差异有< span="">统计学意义(p<0.05< span="">)。结论 应用鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除、充分围手术期准备、规范随访等系统治疗难治性鼻-鼻窦炎效果较为肯定,值得临床推广应用。[关键词] 难治性鼻-鼻窦炎;修正性鼻内镜手术;中鼻甲切除术Revised endoscopic sinus surgery coalition middle turbinectomy comprehensive used in treating refractory rhinosinusitis HUAI De1, DAI Jun1, XU Min2 WANG Haixu1,CAO Ying1,YIN Min3,CHENG Lei3,WANG Shoufeng1,SONG Hongmao1,JIN Tongai1,1. Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospital of Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)2.Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospitalof Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)3.Department of Otolaryngology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University(Jiangsu Nanjing)Corresponding aurhor:Dai Jun,Email:huaidelygent2011@126.com【Abstract】 Objective To investigate the comprehensive treatment effect of refractory rhinosinusitis by endoscopic sinus surgery and middle turbinate resection Methods A retrospective analysis of 156 cases of refractory rhinosinusitis, the operation and drug treatment of these refractory rhinosinusitis patients was invalid dated from February 2012 to August 2014 in Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital, which were identified by spiral CT scanning and endoscopic. According to the operation method, these patients were randomly divided into two groups with 78 patients each. observation group and control group, There was no significant difference (p>0.05 ) between two groups about gender, age and etc. The research group received revision endoscopic sinus surgery combined with middle turbinectomy and the other one with traditional surgery. Follow-up after 6 months to observe the curative effect and recurrence rate between the two groups. Results Follow-up after 6 months, total effective rate of observation group was 91.03%, the non efficiency rate was 8.97%; the effective rate and the non efficiency rate of control group is respectively 71.79% and 28.21%.The total effective rate of observation group is higher than the control group, and non efficiency rate is lower than that of the control group, the difference was statistically significant (p<0.05); besides that the incidence of complications and the recurrence rate of the observation group was lower than the control group, the difference was also statistically significant (p<0.05).Conclusion It can effectively prevent the recurrence of sinusitis by the corrective operation of nasal endoscopic frontal sinus combined with middle turbinate partial or complete removal and fully treatment measures of peri operation period, that is to say it can improve the therapeutic effect of refractory sinusitis witch worthingtheclinicalpopularizationand application.【Key words】Refractory rhinosinusitis; Revision endoscopic sinus surgery; Middle turbinectomy研究证实,由于局部性因素抑或全身性因素的持续存在,导致临床上约有5%-10%的CRS[1]患者虽经系统药物及手术治疗,仍存在鼻塞、脓涕及面部胀痛感或嗅觉障碍等症状,CT检查可见鼻窦内黏膜水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉等呈迁延不愈的慢性炎性改变。符合以上症状及慢性炎性改变者,称之为难治性鼻-鼻窦炎(Refractory rhinosinusitis, RRS)[2]。寻找对难治性鼻息肉、鼻窦炎有效的治疗方法一直困扰耳鼻咽喉科医生。我们自2012年2月至2014年8月采用鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除为主系统治疗难治性鼻息肉鼻窦炎78例,并设对照组比较,疗效满意,报道如下。1资料与方法1.1临床资料 回顾分析2012年2月-2014年8月间收治的156例既往手术及药物治疗无效并经CT及鼻内镜检查确诊的难治性鼻息肉鼻窦炎患者,年龄21-72岁,平均年龄(42.2±10.7)岁,其中男性89例,女性67例;病程3年-36年,平均病程(12.3±4.2)年。依照1997年海口标准判断[3],本组病例均为3型3期。诊断标准[2]:①经过适当的药物治疗疗效不佳且至少接受一次鼻内镜手术;②经过合理的围手术期处理及鼻腔护理;③经过术后系统药物治疗(如口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等)至少3个月;④随访6个月以上,症状和体征仍迁延不愈。根据手术方法等不同,将其随机分为观察组和对照组两组,每组各78例患者,两组患者在性别、年龄、病程、鼻部疾病类型、合并疾病、鼻腔情况、既往手术史等一般资料比较,差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。具体见表1。表1两组患者临床基础资料比较组别性别病程(年)鼻部(例)合并疾病(例)鼻腔情况(例)手术史(例)男女伴鼻息肉不伴鼻息肉冠心病高血压糖尿病合并鼻中隔偏曲合并变应性鼻炎双侧中鼻甲部分切除双侧中鼻甲保留1-2次≥3次观察组(n=78)453313.3±3.14533153729211236425820对照组(n=78)463213.2±3.34731123628231134445919注:p均>0.05。1.2治疗方法及评价指标 观察组应用鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除为主的系统治疗,所有患者均在术前一周给予抗生素鼻腔冲洗、激素喷鼻及强的松口服等治疗,合并冠心病、高血压等基础疾病者,则给予及时会诊治疗,并评估麻醉风险,另发放学科自编鼻内镜手术保健手册,让患者充分了解术前、术后重点注意事项等,尤其强调术后定期随诊复查重要性。所有患者均采用全麻插管方式,保持头高位15-30度,立麻液(成分为利多卡因及羟甲唑啉)棉片鼻腔放置10分钟左右,适量0.01%肾上腺生理盐水在手术区域局部黏膜下注射。根据鼻窦炎、鼻息肉病变范围及部位选择合适的术式。术前在内镜下再次仔细检查中鼻道穹窿(前弓)、后鼻孔弓、上颌窦口、眶下嵴等关键解剖部位的残存解剖结构及病变情况。手术流程一般为,先用进口动力系统切除中鼻道、中鼻甲等处息肉,根据中鼻甲息肉样变轻重程度及是否妨碍蝶筛区引流行其全部切除或部分切除,但注意尽可能保留其内侧壁。然后切除残余钩突或扩大上颌窦开口,进而充分开放前筛、后筛;在中鼻道穹窿部,用45°蝶窦咬骨钳向上咬除鼻丘气房前壁的黏膜和骨质,切除高度25px左右,直至额骨鼻突,彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房直至额窦底彻底开放,为保证术后窦口黏膜不容易封闭,尽量使用电钻对额窦、蝶窦及上颌窦等进行开放;合并鼻中隔偏曲者改良三线减张矫正成形或局限性矫正切除;合并变应性鼻炎者对下鼻甲前端、中鼻甲对应鼻中隔等部位黏膜电凝,必要时切断翼管神经。对于合并鼻中隔偏曲或鼻腔粘连者,采用传统或局限性鼻中隔矫正切除及粘连分离。鼻腔填塞物在术后1-2天取出,术后6-10天生理盐水清洗鼻腔及内镜下鼻腔清理。建立规范随访制度,每次复诊按要求携带自编鼻内镜科手术保健手册,由科室专人(尽量由手术医师接诊)负责随访资料的汇总和登记。对照组仅作一般术前准备,未予激素口服,常规手术方法自前向后径路开放鼻窦、中鼻甲不做切除、鼻中隔偏曲未予矫正、上颌窦、额窦仅暴露开口等治疗。随访6个月,比较两组患者的有效率、并发症等指标。1.3疗效评定标准 疗效评估依照2012年昆明慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南[4]。病情完全控制:症状完全消退,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔粘膜水肿消失,上皮化,无脓性分泌物;病情部分控制:症状明显改善但未完全消退,内窥镜检查窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;病情未控制:症状无改善或无明显改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成或者有脓性分泌物。1.4统计学处理 选用SPSS18.0统计学软件,计数资料应用χ2检验,p<0.05为有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗效果比较 随访6个月后,观察组总有效率为91.03%、无效率为8.97%;对照组总有效率为71.79%、无效率为28.21%,观察组总有效率高于对照组,且无效率低于对照组,差异均有统计学意义(p<0.05);具体< span="">见表2。表2 两组临床治疗效果比较病情完全控制病情部分控制病情未控制总有效总有效率观察组264577191.03%对照组1541225671.79%注:观察组与对照组比较,p<0.05。< span="">2.2两组患者并发症及复发情况比较 观察组共6例患者出现并发症,并发症发生率为7.69%;对照组共14例患者出现并发症,并发症发生率为17.95%;观察组在并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(p<0.05< span="">),具体见表3。表3 两组并发症情况比较鼻腔粘连眶周青黑窦口闭锁眼内直肌损伤其 他合 计并发症发生率观察组1210267.69%对照组342141417.95%注:观察组与对照组比较,p<0.05。< span="">3讨论RRS是鼻科临床治疗难点,至今尚无认识一致的治疗方案。RRS的难治性可能主要归因于局部和全身两个方面因素[2]。局部因素最常见为围手术期处理不当,手术不合理或术中过多损伤鼻腔、鼻窦黏膜或黏骨膜;其他因素还有骨炎、细菌生物膜和超抗原等。全身性因素多源发于全身性炎性反应或全身性病变在鼻腔、鼻窦黏膜的局部表现,如变态反应、哮喘等等。部分RRS患者与创伤后遗症密切[5]相关,对这部分病人要详细询问相关病史。最新研究发现循环中CD8 T淋巴细胞减少[6],鼻咽上皮克隆基因1(palate,lung and nasal epithelium clone,PLUNC1) [7]表达减少等均与难治性鼻窦炎密切相关。在控制全身性疾病的基础上,我们尤其注重围手术期处理。鼻腔冲洗、雷诺考特喷鼻、强的松口服等,时间至少1周;合并哮喘、高血压等基础疾病及时会诊用药调整;另通过学习鼻内镜手术保健手册内容,提高患者对该病的认识,尤其对术后定期随诊复查要有依从性。术前必须根据鼻内镜检查及研读鼻窦CT评估病变范围及手术方式,以最大可能防范并发症。术中必须辨清关键残存解剖标志,如中鼻道穹窿(前弓)、上颌窦口等,遇有出血严重或结构辨别不清,切忌急躁冒进,必要时暂停手术,与麻醉师沟通或再次研读鼻窦CT,以避免严重并发症。修正性手术与前期手术不成功需要再次手术(或称二次手术)有所不同[8]。修正性手术主要清理鼻腔、鼻窦局部影响通气引流的水肿增生组织或炎性息肉等。术后继术前用药等治疗1周,1-2周内进行首次术腔清理,主要清除陈旧性积血和分泌物为主。出院后凭鼻内镜保健手册随诊,每次处理的间隔一般不少于2周,持续3-6月,每次最好由手术组医生门诊内镜下换药,及时对鼻腔、鼻窦水肿、囊泡等干预处理。合并变应性鼻炎等延长黏液促排剂、强的松等口服时间,必要时加用抗阻胺药及白三烯受体拮抗剂等,抗炎治疗时间不少于12周。部分患者术腔可以上皮化,但在变应性鼻炎发作时,术腔黏膜水肿加重,囊泡增生,给予局部处理和药物治疗后又恢复上皮化。因此,术后定期随诊复查和针对性药物治疗对巩固和维持疗效至关重要。怀德等人[9]开展的修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻窦炎的临床研究,取得较好效果。本文研究发现,随访6个月后,观察组总有效率为91.03%、无效率为8.97%,对照组总有效率为71.79%、无效率为28.21%,观察组总有效率明显高于对照组,且无效率低于对照组,差异均有统计学意义(p<0.05),充分证明修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎疗效确切可靠,这与怀德等人前期的研究结论一致。此外,观察组在并发症发生率低于对照组,差异有< span="">统计学意义(p<0.05< span="">);对于改善难治性鼻息肉鼻窦炎患者的生活质量疗效确切,这与赵宏钧等[10]的报道相符。RRS患者额窦病变往往均较严重,传统内镜下额窦口开放再闭锁几率较大。额隐窝气房不仅直接影响额窦引流,而且也是目前内镜鼻窦手术中最难识别和手术失败最多的区域。国人的额窦隐窝相对狭窄,术后黏膜更易水肿、囊泡形成,如处理不当或不及时则窦口易再闭锁。Schaefer和Close[11]首先报道鼻丘入路额窦手术,其理论依据是鼻丘气房的上壁为额窦底壁,后壁为额隐窝前壁,只要打开鼻丘气房顶后壁,即开放了额隐窝。我们采用改良鼻丘入路开放额窦。0°内镜下用45°蝶窦咬骨钳自中鼻道前端穹窿部向上咬除开放鼻丘,迅速进入额隐窝额窦内,常规中鼻甲上端根基部切除,开放额隐窝底部,直至额窦底彻底开放,操作简单,无需贵重设备。与钩突为中心入路额窦开放术相比较,鼻丘入路操作从前向后,使用带角度鼻内镜相对较少,技术容易掌握,视野清晰,不用制作黏膜斑,节省操作时间;且切除中鼻甲上端附着及内侧的额窦底壁,更易暴露额窦内侧壁。鼻内镜下结合CT评价,鼻丘入路较钩突为中心入路疗效好,且钩突为中心入路须用30°或70°内镜。在基层医院采用0°镜下鼻丘入路开放额窦,更为简便易行,且疗效确切。有部分学者认为RRS患者的中鼻甲应全部或部分切除。如Eichel[12]在回顾了70年代初的鼻功能手术后建议,中鼻甲的任何部位都可切除,但强调要保留它的内侧壁。Kidder等[13]发现切除中鼻甲降低了息肉的复发率而并不增加手术后的不适症状。Morgenstein和Krieger[14]在中鼻甲阻塞中鼻道、中鼻甲与中隔接触或存在中鼻甲气化时也都切除中鼻甲。Davis[15]等发现与中鼻道鼻窦造口术、鼻功能手术后筛窦开放关系最大的就是中鼻甲部分切除。 Biedlingmaier[]16 提 出鼻功能手术时切除中鼻甲对减轻症状有极好的效果。王道本等[17]人研究,切除中鼻甲组术后息肉复发率低于保留组 ,两组间统计学处理差异有显著性 (P< 0.05),这与 Kidder的报告一致。术后中鼻甲与外侧壁及中隔的粘连切除组亦 比保留组少,两组间差异也存在显著性 (P<0.01)。< span="">鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎在本研究中取得良好疗效,综合考虑原因可能与下列因素有关:1)充分的围手术期准备结合自编鼻内镜保健手册,让病人分别在手术前、手术后仔细阅读,明显提高围手术期患者治疗及随访依从性,从而提高难治性鼻息肉鼻窦炎治疗效果。2)部分选择性或全部切除中鼻甲,对于鼻腔外侧壁粘连和息肉复发的减少,王道本等[17]研究也发现切除中鼻甲有效降低息肉复发而并没有增加手术后的不适症状。本组有效率91.03%,与其研究接近;采用传统或局限性切口矫正切除合并鼻中隔偏曲者;下鼻甲骨折外移,可以使手术操作空间扩大,并使鼻窦向鼻腔引流进一步通畅[9、18]。3)经改良鼻丘径路实施开放额窦,在0°内镜下即可操作完成,简单直观,快捷方便,还可以预防额窦口再次闭锁的产生。综上,我们认为,以改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术,结合中鼻甲部分或全部切除,加上充分的围手术期处理等综合治疗,能够有效预防鼻-鼻窦炎、鼻息肉复发,相对提高RRS的有效率,具有较好的临床推广应用价值。参考文献[1] Dalm VA, de Wit H, Drexhage HA. Thymosin alpha 1: a novel therapeutic option for patients with refractory chronic purulent rhinosinusiti[ J].s. Ann N Y Acad Sci. 2012,(10): 127 01-7.[2] 韩德民.正确理解难治性鼻-鼻窦炎[ J]..中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48:113-114.[3] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[ J]..中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.[4] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)[ J]..中华耳鼻咽喉头颈科杂志,1998,33(3):134.[5] Shejbal, D.,Vagic, D., Stevanovic, S., Koic, E., & Kalogjera, L. Impact of posttraumatic stress disorder on sinonasalsymptoms and quality of life in patients with chronic rhinosinusitis[ J]. Patient Prefer Adherence, 2012, (6): 847-852.[6] Alromaih, S., Mfuna-Endam, L., Bosse, Y., Filali-Mouhim, A., & Desrosiers, M. (2013). CD8A gene polymorphisms predict severity factors in chronic rhinosinusitis[ J]. Int Forum Allergy Rhinol. 2013 ,3(8):605-611.[7] Tsou, Y. A., Chen, C. M., Lin, T. C., Hu, F. W., Tai, C. J., Chen, H. C., Yeh, T. H., Harn, H. J., Tsai, M. H., & Jan, C. I.. Decreased SPLUNC1 expression is associated with Pseudomonas infection in surgically treated chronic rhinosinusitis patients who may require repeated sinus surgery[ J]. Laryngoscope, 2013 123(4): 845-851. [8] Fokkens WJ,Lund VJ,Mullol J,et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012[ J]. Rhinol Suppl, 2012,50(1):1-12.[9] 怀德,戴俊,徐敏,等.修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻-鼻窦炎[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2013,21(5):373-376. [10] 赵宏钧,秦琴.鼻内镜修正术治疗多发性鼻窦炎鼻息肉临床效果分析[J].西部医学,2013,25(11):1638-1639.[11] Schaefer SD,Close LG. Endoscopic management of frontal sinus disease[ J].. Laryngoscope,1990,(100):155-160.[12]Eiche BS. Revion sphenoidethmodectomy Laryngoscope.1985,(95):300-304.[13] Kidder TM,Toohill RJ,Unger JD,et al.Ethmoid sinus surgery[ J].. Laryngoscope.1974,(84):1525-1534.[14] Morgenstein KM,Krieger MK.Expernences in middle turbinectomy[ J]. Laryngoscope.1980,(90):1596-1603.[15] Davis WE,Temper JW,Lamear WR,et al. Middle meatus anstrostomy:patency rates and risk factors[ J].Otolaryngol Head Neck Surg.1991,(104):467-472. [16] Biedlingmaier JF.Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection:results and complications[J].Ear Nose Throat J,1993,(72):351-355.[17] 王道本,董人禾,潘业耀,等.功能性内窥镜鼻窦手术切除和保留中鼻甲对疗效的影响[J]..上海医学,2001,24:366-369.[18] 孙晓琴.鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻-鼻窦炎[J].中国实用医药,2014,9(6):82-83.
疑难高危食管异物诊治分析怀 德1 戴 俊1 王海旭1 徐 敏2 曹 影1 宋红毛1 汪守峰1 张亚龙3 王建武3 (1.徐州医学院附属淮安医院、江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏 淮安 223002;2. 徐州医学院附属淮安医院、江苏省淮安市第二人民医院影像科,江苏 淮安 223002;3江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉科,江苏 灌南 222500)[摘要] 目的 探讨义齿等疑难高危食管异物诊断、治疗的方法、手术要点、并发症等。方法 回顾性分析我科1996年1月至2014年12月收治的254例食管异物患者资料,其中41例为义齿、牙刷等形态、体积、嵌入部位特殊的疑难高危食管异物,胸片或64层螺旋CT三维重建扫描确诊异物,食管上段入口处异物22例,中、上段17例,下段2例。合并高血压者18例,糖尿病12例,冠心病5例。经充分准备,在静脉全麻或全麻插管下行硬质食管镜下异物取出术,利用硬质食管镜下各种操作技巧,进行异物试取。术后根据术中食管黏膜损伤情况给予不同时间的禁食、补液、抗感染等。结果 41例疑难高危异物均经一次或多次(不超过三次)取出,2例术后有颈部皮下气肿,考虑有食管小穿孔,禁食、补液抗感染6-8天气肿消失,无大出血等严重并发症。结论 食管疑难高危异物经充分准备,包括术前研判CT,麻醉密切配合,术中利用各种镜下操作技巧,大多可经硬质食管镜下取出。但对极少数经多次试取难以取出,或就诊时已出现纵隔气肿、气胸等食管穿孔并发症者,或异物在食管内停留时间过长导致食管黏膜溃疡及糜烂者,仍应颈侧切开或开胸取异物为妥。[关键词] 食管 异物 疑难 食管镜Analysis of diagnosis and treatment of high-risk esophageal foreign bodyHuai De1,Dai jun1, Wang Hai Xu1,Xu Min2,Cao Ying1 ,Song Hong Mao1,Wang Shou Feng1, Zhang Ya Long3,Wang Jian Wu31、ENT Department of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospital of Xuzhou Medical College( Jiangsu Huaian)2、Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospital of Xuzhou Medical College(Jiangsu Huai an)3、ENT Department of Guannan People's Hospital (Jiang su Guannan)Corresponding author:WANG Hai xu (huaidelygent2011@126.com)Objective: To investigate diagnosis, treatment method, key points of operation, and postoperative complications of high-risk esophageal foreign body. Methods: A retrospective analysis of 254 cases of esophageal foreign bodies dating from 1996 January to 2014 December, including 41 cases of denture, toothbrushes and other high-risk esophageal foreign body; by chest radiograph or spiral CT scanning, foreign body in 22 cases were identified in esophageal entrance, 17 case were diagnosed in upper esophageal segment , 2 cases were determined in low esophageal segment; patients with hypertension in 18 cases, 12 cases were complicated with diabetes, 5 cases of coronary heart disease . After adequate preparation, in general anesthesia and use of endoscopic to remove the foreign body. Results: 41 patients were treated by one or more (less than three) removal.2 cases of 41 patients with postoperative subcutaneous emphysema, these were considered a small esophageal perforation in esophagus . Emphysema was disappeared by fast, rehydration and anti-infection for 6-8 days, and patients did not occurred bleeding and other serious complications. Conclusion: After adequate preparation, including preoperative evaluation, anesthesia and a variety of skills, esophageal foreign body in high-risk was removed by rigid esophagoscope. But foreign body of a few patients was difficult to removed , or many patients were found mediastinal emphysema and pneumothorax which were esophageal perforation , or the time of foreign body stuck in oesophagus is so long to caused esophageal mucosa ulcer.Given these conditions, patients should be treatmented by lateral neck incision or thoracotomy to remove foreign body. keyword Oesophagus Difficult foreign body Esophagoscopy 食管异物是耳鼻喉科及消化内科常见急诊之一,早期正确的诊治至关重要。大多异物经胃镜或硬质食管镜能够取出,极少病例需颈侧切开或开胸取出。而义齿、牙刷等形态、体积、嵌入部位特殊的疑难高危食管异物更为凶险,处理不当更易致严重后果。我们自1996年1月至2014年12月收治41例疑难高危食管异物,效果满意,现报告如下。1 资料和方法1.1一般资料 1996年1月~2014年12月我科收治的食管异物患者254例,其中41例为义齿、牙刷、巨大鱼骨、鸡骨等形态、体积、嵌入部位特殊的疑难高危食管异物,男33例,女8例,年龄8岁-81岁,平均46.6岁,均有明确误吞误咽史,进食时哽噎感,后伴有吞咽痛、异物感、胸骨后疼痛等,病程为1h-17d,电子胃镜试取异物失败8例,局麻下食管镜下试取失败7例。胸片或64层螺旋CT三维重建扫描确诊异物,食管上段入口处异物22例,中、上段17例,下段2例。合并高血压者18例,糖尿病12例,冠心病5例。1.2治疗方法 术前早期是胸片检查,后期均采用东芝Aquilion 64层螺旋CT自口咽平面至胃底部扫描后三维重建,充分了解异物的三维立体构象及与周围组织的关系,同时给予补液抗感染,合并高血压、糖尿病等基础疾病及时会诊处理,并知会麻醉科。均须选择静脉插管全麻下手术,根据异物形状、结构、大小等术者亲自选择较常规稍大型号食管镜及合适的异物钳几把,经口腔导入食管镜,进入食管内看到异物不急于试取,结合CT三维重建结果,研判异物形状、大小及嵌入食管周围的情况,有无肿胀、出血、深溃疡形成及黏膜糜烂等。如根据义齿形状及部位研判其两端卡钩是否刺入黏膜下,局部有无搏动。如局部肿胀、易出血,用浸有肾上腺素的纱条放置2-3分钟。先找到一端卡钩,用有齿异物钳夹住,如嵌入食管壁,则在食管镜口辅助推移下顺势退出,再观察另一端和食管壁关系,可采取同样操作将卡钩退出食管壁,保持义齿带钩长轴方向和食管纵轴平行,异物钳夹紧一端卡钩纳入食管镜口内连同食管镜同步退出。一例巨大带卡钩牙托(附有八颗义齿)刚好卡钩在食管腔内近心端,有齿异物钳夹紧卡钩纳入食管镜口也顺利取出。其他类型疑难高危异物一般均横位于食管腔内,取出方法大同小异,先寻找嵌入食管壁的一端作为突破口,充分利用食管镜口的辅助推移作用,将异物一端先退出食管壁再顺势试取整个异物,退出过程中保持异物长轴方向和食管纵轴平行。术后根据术中食管黏膜损伤情况给予3-10天的禁食、补液、抗感染、支持治疗等。2 结果 41例疑难高危异物均经口硬质食管镜一次或多次(不超过三次)取出,其中义齿5例,巨大带卡环牙托(8颗义齿)1例,牙刷1例,塑料鸡心吊坠1例,其他多为巨大鱼骨、猪脊骨、鸭骨等。2例术后有颈部皮下气肿,考虑有食管小穿孔,予禁食、补液、抗感染等6-8天气肿消失,无大出血等严重并发症。3 讨论 3.1食管疑难高危异物的临床特点:带钩义齿、牙刷、巨大鱼骨等食管异物有不同于一般食管异物的特点,首先,患者往往年龄偏大,且合并全身基础疾病多,增加麻醉风险;再次,因老人咀嚼功能退化,害怕子女抱怨,多有用饭团等强行吞咽史,异物多已嵌顿于食管壁,增加取出难度,方法不当极易造成严重并发症甚至死亡。其中尤以义齿异物取出难度最大,风险最高[1]。最后,该类异物往往有电子胃镜或局麻下食管镜试取史,食管黏膜有不同程度的再损伤,增加再手术操作难度。3.2食管疑难高危异物的诊断:除有明确误吞误咽病史外,病人一般均有吞咽困难、疼痛等症状,但要注意部分高龄合并全身疾病的老人,有时候不能准确主诉。Nakashabendi等[2]曾报道2例以胸痛为主诉的病例,误诊为冠心病心肌缺血,确诊后1例食管已穿孔,纵隔脓肿形成,教训深刻。我科早期采用胸片,后期均采用64层螺旋CT扫描三维重建诊断食管异物,优点在于:①可清楚显示异物并测量出其长度;②准确定位异物,特别是环后区及梨状窝异物,更好的选择术式,避免漏诊。对于食管中段异物及义齿等,术前根据CT影像对食管镜下取异物作全面直观评估,避免了手术盲目性和不必要创伤;③可诊断有无食管穿孔及食管异物引起的感染和并发症情况等。总之,多层螺旋CT对食管异物的敏感性和特异性高[3、4], 作为无创伤性检查方法,对手术操作和判断疗效均有重要参考价值,可作为食管异物首选影像检查。3.3食管疑难高危异物的麻醉选择:一般食管光滑、规则异物如硬币等可考虑黏膜表面麻醉或静脉全麻,但对义齿、巨大鱼骨等疑难异物必须首选静脉全麻插管,实践证明,麻醉方法选择决定手术成败[5]。我们就碰到过局麻下食管镜取异物时,患者因精神紧张及痛苦,自己强行把食管镜拔出导致手术失败,后改全麻插管方取出异物。义齿、巨大鱼骨等疑难异物多有不同程度的食管壁嵌顿,如不能有足够的肌松,医生难以有充裕的时间对疑难异物从容试取,另外,异物取出经食管入口时,如肌松不够,还可追加一定量的肌松剂至食管入口肌肉完全松弛。而局麻或静脉全麻都无法满足以上要求,可直接导致手术失败。单纯的静脉全麻时患者保持有自主呼吸,因麻醉药对呼吸有轻度呼吸抑制作用,加上食管镜插入及异物本身对气管的压迫及刺激,术中患者出现呼吸困难等缺氧症状时势必要停止手术,医师无法从容操作。3.4食管疑难高危异物的手术时机、技巧:食管异物一旦确诊[6],只要患者一般情况允许应尽快行食管镜检查及取出术,尽早取出既可减轻患者痛苦,又可防范并发症发生,早期食管黏膜肿胀尚轻,异物易暴露及取出。对异物嵌顿时间较长,局部黏膜明显肿胀、糜烂出血等患者,须积极行支持治疗及控制感染后方可手术。术前须根据CT扫描三维重建图片仔细研判异物的形态、大小、嵌顿部位及与食管周围的关系,做到心中有数。术者亲自挑选较常规稍大型号的食管镜及异物钳几把备用。进入食管看到异物后,不能急于试取,要先研判异物形状、大小及嵌入食管周围的情况,有无肿胀、出血、深溃疡形成及黏膜糜烂等。如根据义齿形状及部位研判其两端卡钩是否刺入黏膜下,特别是与主动脉的关系,并且与术前的CT片对照。如局部肿胀明显,可用浸有肾上腺素的纱条放置2-3分钟。先找到一端卡钩,用有齿异物钳夹住,如嵌入食管壁,则在食管镜口辅助推移下顺势退出,再观察另一端和食管壁关系,可采取同样操作将卡钩退出食管壁,保持义齿带钩长轴方向和食管纵轴平行,异物钳夹紧一端卡钩纳入食管镜口内连同食管镜同步退出,同时注意防止异物滑脱。其他类型疑难高危异物一般均横位于食管腔内,取出技巧大同小异,先寻找嵌入食管壁的一端作为突破口,充分利用食管镜口的辅助推移作用,将异物一端先退出食管壁再顺势试取整个异物,退出过程中保持异物长轴方向和食管纵轴平行。如果术中阻力较大说明异物钩住食管壁黏膜,千万不能强拉硬拽,此时应放松异物钳,重新调整试取,异物通过环咽肌及环后区时,会有一定阻力,有时需要边活动边拉出。对经多次试取仍不能取出者,绝不能勉强拉取。必要时应放弃在食管镜下取出,考虑行颈侧切开取异物或请胸外科开胸处理。3.5食管疑难高危异物并发症防范及处理:疑难高危异物停留于食管内时间越长,并发症越易发生。24小时内取出异物者,并发症将明显降低[7]。疑难高危异物一般均有嵌顿,其并发症有颈部气肿、食管周围炎及脓肿、气管食管瘘、纵隔脓气肿、脓胸及主动脉食管瘘等,尤以纵隔脓气肿、脓胸及主动脉食管瘘为最严重并发症,致死率高,须引起高度重视。术前如怀疑有食管穿孔,可行碘油或泛影葡胺造影检查,明确穿孔位置及大小,忌用钡剂检查,以免加重纵隔感染。义齿引起食管穿孔者,24小时内可直接缝合穿孔处,超过24小时但周围组织感染不明显,也可直接缝合。对穿孔周围感染重,时间长者,则行食管切除端端吻合或2期手术[8]。对于已有食管穿孔症状的疑难异物,如反复试取势必加大穿孔,应选择食管切开取出异物。如CT三维重建及术中均证实义齿异物嵌顿于主动脉弓平面,确实无法松解及移动者,应转胸外科开胸取异物为妥。经食管镜异物取出后,须根据术中食管黏膜损伤情况给予3-10天的禁食、支持治疗、抗感染等,禁食期间予以深静脉高营养。本组41例疑难高危异物经充分准备,麻醉密切配合,均顺利经食管镜取出,但并不代表所有食管异物均能经食管镜成功取出,临床实践中务必区别对待,具体病例具体分析,以最大程度减轻患者痛苦及防范严重并发症发生。参考文献1. 怀德,张亚龙.全麻食管镜下取出疑难食管异物9例报告,中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(3):1852. Nakashabendi I M,Maldonado M E,Brady P C. Chest pain overlooked manifestation of unsuspected esophageal foreign body.South Med J,2001,94,333-335.3. 徐凯 褚汉启 黄孝文 崔永华 胸部CT三维重建与食管吞钡在食管异物诊治中的差异 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志[J]2010,24:549-550.4. 胡祥华, 纪建松. 食管异物的多层螺旋CT诊断 医学影像学杂志 2011,21:541-543.5. 黄益灯,周水淼,张速勤,等.嵌顿性食管义齿异物治疗体会,临床耳鼻咽喉科杂志[J]2003,17(6):372-373.6. 古庆家,刘亚峰,周光耀,等.38例食管义齿异物临床分析,临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(3):180-181.7. Sitlitrai P,Pattarasakulchai T,Tapatiwong H.Esophagecal foreign bodies.J Med Assoc Thai,2000,83:1514-1518.Okten I,Cangir A K,Ozdemir N,et al.Management of esophagecal perforation.Surg
怀德1徐敏2戴俊1汪守峰1张学文1宋红毛1王海旭11.江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科(江苏淮安223002)2.江苏省淮安市第二人民医院影像科(江苏淮安223002)【摘要】 目的 探讨鼻内镜下行鼻中隔成形联合鼻骨复位术一期治疗鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲的可行性、必要性及手术要点。方法 回顾性分析经鼻内镜下行鼻中隔成形联合鼻骨复位术治疗56例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲的诊疗情况,对手术方式、效果、并发症等进行分析。结果 56例患者鼻部外观满意,鼻腔通气畅,嗅觉良好,1例鼻中隔前端穿孔,经放置软骨支撑愈合。术后无鼻中隔脓肿、血肿,随访半年也无外鼻塌陷等并发症。结论 鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲可在鼻内镜下同期行鼻中隔成形联合鼻骨复位术,同期手术具有直视下操作,复位精确,切口灵活,微创、并发症少等优点,同时具有卫生经济学意义,但要知情告知并征得患者同意。Endoscopic nasal septal reconstruction combined with nasal bone reduction for the treatment of nasal septum deviation complicated with fractureHUAIDe1 XU Min 2 DAI Jun 1 WANGShoufeng 1 ZHANGXuewen1SONGHongmao1WANGHaixu 11 Department of Otolaryngology head and neck,Huai'an Municipal No.2 People's Hospital , Huaian .Jiangsu 223002,chinaAbstract Objective To explore the endoscopic nasal septal reconstruction combined with nasal bone reduction in the treatment of nasal bone fracture of nasal septum deviation with the feasibility, necessity and operation points. Methods a retrospective analysis of nasal endoscopic nasal septum figuration combined with nasal bone reduction in the treatment of 56 cases of nasal bone fracture treatment with deflection of nasal septum, the operation mode, effect, complications were analyzed. Results 56 cases of patients with nasal satisfactory appearance, nasal airway smooth, smell good, 1 cases of nasal septum perforation by placing the cartilage support front, healing. No nasal septal abscess, hematoma after operation, follow-up for half a year without complications of nasal collapse. Conclusion nasal bone fracture with deviation of nasal septum in endoscopic underwent nasal septum figuration combined with nasal bone reduction, simultaneous operation with open operation, accurate reposition, incision and flexible, minimally invasive, less complications, also has the health economics meaning, but to inform and informed patient consent.Key words nasal endoscope; nasal bone fracture; nasal septum; forming;鼻骨骨折为耳鼻咽喉科常见外伤,且常伴有鼻中隔外伤性偏曲。鼻中隔偏曲为鼻科常见疾病,以外伤和发育异常引起为主,国人发病率为11.1%~12.7%[1],可与鼻出血、鼻源性头痛、鼻腔通气障碍、鼻窦炎等密切相关[2]。我科自2008年01月—2013年10月对56例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲患者经鼻内镜下同期行鼻中隔偏曲成形联合鼻骨复位术,疗效较为满意,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 56例患者,男38例,女18例,年龄15~62岁,平均年龄32岁。外伤致鼻中隔偏曲者42例,占75%,其中拳击致伤22例,占52.4%,交通事故致伤12例,占28.6%,其他外伤所致8例,占19%;发育异常所致14例,占25%,伴有鼻出血25例。所有患者均经鼻内镜及鼻部CT(冠位、轴位)检查确诊,必要时行鼻骨三维重建,以充分了解鼻骨位置、形态等。伤后立即就诊者50例,余6例均在伤后半月内就诊。1.2 手术方法1.2.1 术前准备 抗生素预防应用3-5天,外鼻肿胀明显者加用七叶皂甙纳,盐酸羟甲唑啉喷鼻,一日2次,合并高血压、糖尿病等基础疾病者请内科会诊控制至平稳。告知患者存在鼻中隔偏曲且可和鼻骨骨折同期手术处理,并征得患者签字同意。1.2.2 方法50例采用全麻插管麻醉,6例表面麻醉加局部浸润麻醉。先用浸有1%丁卡因30ml+肾上腺素3mg的棉片表面麻醉收缩鼻腔黏膜2-3次,局麻者加用1%利多卡因及肾上腺素混合液行蝶腭神经节阻滞,鼻中隔黏膜下、鼻顶部浸润麻醉。根据偏曲类型、部位选择不同的切口,鼻中隔中、后部分较大范围偏曲取偏曲侧killian切口;鼻中隔前端偏曲明显者取鼻小柱前下水平横切口,切开后向内约0.2-0.4cm后近中隔软骨前缘垂直向上至鼻前庭顶,翻揭鼻小柱呈“象鼻样”,暴露中隔软骨前缘及黏膜;如偏曲不明显,仅表现为“棘突”或“嵴突”者或局部偏曲,可采用局限性切口,即仅需在局部偏曲前做切口,或在“嵴突”边缘做自前向后切口。在0°鼻内镜直视下自一侧黏~软骨膜及黏~骨膜下剥离,直至充分暴露偏曲部分及“棘突”或“嵴突”,随时调整剥离器用力方向,必要时可向鼻中隔面用力,造成偏曲部位或“棘突”或“嵴突”处骨折,矫正或切除偏曲部分或“嵴突”等。对C形偏曲可根据偏曲弧度大小采取软骨#’’字划痕法或局部条状切除;对S形偏曲则根据S形位置、偏曲度及高位偏曲者,采取局限性横形或纵行的条索状或楔形条索切除,必要时联合软骨#’’字划痕法,高位偏曲者近鼻顶部尽量少切除,即使需要切除软骨,也以切成类方形软骨为佳,取出以备修补黏膜破损导致的穿孔用;复杂性鼻中隔偏曲可用多关节咬骨钳结合电动磨钻等咬除或磨削偏曲的筛骨正中板、犁骨、上颌骨和腭骨鼻嵴等。黏膜破损导致对穿时可缝合黏膜裂口或放置软骨支撑以利愈合。内镜下查见双侧中鼻甲根部充分暴露后后提示矫正满意。在鼻内镜下仔细查找鼻顶部鼻骨骨折对应部位,一般骨折处对应鼻顶部均会有淤斑形成,此即为鼻骨复位器着力点,行鼻骨闭合复位。鼻腔放置高膨海绵及凡士林纱条填塞支撑,在海绵里各注入地塞米松及庆大霉素3ml。killian切口可缝合2针,其他切口不做缝合。1.2.3 术后处理 术后24h内鼻部冰敷,全身应用抗生素及七叶皂甙纳治疗3~5天。48h后抽除海绵及纱条,一周拆线,鼻内镜下鼻腔换药至少3次。2 结果术后疗效评价标准[3]:①优:鼻梁平直对称,偏离面中线<1mm,双侧鼻翼对称,鼻通气正常;②良:鼻梁基本平直对称,偏离面中线<2mm,,双侧鼻翼基本对称,鼻通气大致正常;③差:术后鼻梁歪斜,偏离面中线>2mm,双侧鼻翼不对称,鼻通气较差,患者不满意。本组56例,术后随访6~12个月,25例鼻出血不再出血,1例鼻中隔前端穿孔经放置软骨支撑愈合,1例鼻中隔和中鼻甲粘连经换药分开,无鼻中隔脓肿、血肿等并发症。结果:56例患者鼻部外观均较满意,鼻中隔基本居中,鼻腔通气畅,嗅觉功能良好。随访6~12月也无外鼻塌陷。3 讨论鼻部突出于面部中央,易受外伤导致鼻骨骨折,外力较大时可引起鼻中隔骨折。鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲者多数医生习惯仅行鼻骨复位术而不同期行鼻中隔成形术。临床上鼻外伤致鼻中隔骨折偏曲一般通过鼻骨CT及鼻内镜检查可确诊,鼻骨CT可见中隔明显骨折线,鼻内镜下鼻中隔粘膜可有一侧撕裂或破溃出血,而发育异常或陈旧外伤致中隔偏曲鼻中隔粘膜一般光滑无破损。鼻中隔偏曲可引起鼻出血、头痛、继发鼻窦炎等。鼻中隔向一侧偏曲时,不仅同侧鼻腔通气引流功能障碍,且对侧下鼻甲、中鼻甲代偿性肥大,同时伴钩突、筛泡黏膜增生肥厚,筛漏斗狭窄,引起窦口鼻道复合体通气引流障碍。Wigand及许庚[4]认为:只要有鼻中隔偏曲,应当同期予以矫正。这种学术观点可延伸应用于鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲患者,解决了二期再行鼻中隔矫正术的问题,也可有效防止继发鼻出血、鼻窦炎等的发生。鼻骨骨折影响外观及鼻腔功能时需复位处理,因中隔严重偏曲影响复位操作时,则需先行鼻中隔成形术,以利复位顺利、准确。既往已有鼻阻、鼻出血等症状者,更有必要同期手术处理。术时无论局麻或全麻均行中隔及鼻顶部利多卡因或生理盐水加肾上腺素粘膜下浸润麻醉,注射时药液能充起骨膜形成波浪隆起为佳,可起到“水分离”的效果,利于剥离。根据偏曲类型、部位不同选择不同的切口。鼻中隔中、后部分较大范围偏曲取偏曲侧killian切口,切口应自鼻顶至鼻底上颌骨嵴近下鼻道处,利于降低切口张力防止剥离过程中造成黏膜穿孔或撕裂;鼻中隔前端偏曲明显者取鼻小柱前下水平横切口[5];如偏曲不明显,仅表现为“棘突”或“嵴突”者或局部偏曲,可采用局限性切口[6]。严格在黏-软骨膜、黏—骨膜下紧贴软骨和骨面均匀用力剥离[7],必要时可向鼻中隔面用力,造成偏曲部位或“棘突”或“嵴突”处骨折,矫正或切除偏曲部分或“嵴突”等。我们体会不用鼻中隔回旋刀而改用鼻甲剪、剥离子、枪状镊或长直血管钳取出软骨可避免黏膜损伤。出血多者可用吸引剥离器边吸血边剥离。鼻顶处不宜去除过多软骨及骨,以防鼻梁后期塌陷,必要时联合软骨#’’字划痕法。另外在膨胀海绵里注入地塞米松及庆大霉素除可起到抗菌消炎作用外,还可以减轻黏膜的反应性水肿,较好的保护了鼻黏膜的正常生理功能[8]。年龄和手术适应症问题,一般不主张15岁以前实施鼻中隔手术。但我们针对儿童青少年鼻骨骨折并鼻中隔偏曲者,均采取局限性鼻中隔成形术,保留大部分软骨及骨性支架,因此儿童青少年鼻中隔成形术并非禁忌[9],早期解除偏曲导致的鼻腔阻塞,对恢复鼻腔正常功能更显重要。术后应重视随访和鼻腔换药,以防鼻腔粘连发生,本组1例经术后随访发现鼻中隔和中鼻甲粘连,经及时换药分开。以往鼻骨骨折仅行手法复位,存在复位器着力点不准、盲目且可遗留鼻中隔偏曲等问题,有时甚至可造成继发性鼻窦炎等。鼻内镜下鼻骨复位始终在明视下操作,手术精确,并发症少,且不用二期行鼻中隔矫正术[10],具有卫生经济学意义,但需对患者知情告知,签字同意。参考文献1.孙彦,李娜,杨松凯。耳鼻咽喉头颈外科手术技巧[M]。北京:科学技术文献出版社,2004.101.2.田勇泉,孙爱华。耳鼻咽喉科学[M],第5版.北京:人民卫生出版社,2004:64-65.3.赵玉明,晏晓青,曾昂,等.经软骨闭合入路矫正陈旧外伤性外鼻畸形[J].中国美容医学,2006,15(11):1270.4.王荣光,许庚,郭宝煌。鼻内窥镜手术图解[M].北京:解放军出版社,1998:56.5. 怀德。改良鼻小柱切口粘膜下矫正切除术治疗鼻中隔偏曲22例[J]。医学理论与实践[J],1998,4:174-175.6.怀德,张亚龙,徐其昌,等。应用鼻内镜外科技术微创治疗鼻中隔偏曲的临床观察[J]。中国中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(5):365-366.7.黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:196.8.DEVSERE N O,ECEVIT M C,ERDAG T K,et al.A randomizedClinical studay: outcome of submucous resection of compensatoryInferior turbinatc during septoplasty [J].Rhinology,2011,49:53-57 .9.韩德民,周兵。鼻内镜外科学[M].第二版北京:人民卫生出版社,2012:201.10.孙海敏,王研,杨淮,等。鼻内镜下一期行鼻骨骨折和鼻中隔矫正术[J]。山东大学耳鼻喉眼学报,2010,24(3):40-41.备注:通讯作者为徐敏,主治医师,Email:huaidelygent2011@126.com
真菌性筛、额窦炎致前颅底破坏1例 王建武 怀德△ 金同爱江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心 (江苏 灌南 222500)△怀德E-mail:huaidelygent2011@126.com,手机:13805120299.[关键词] 真菌病 鼻窦炎 内镜手术 真菌性鼻-鼻窦炎是鼻科临床常见的一种感染性疾病。多数发生在鼻窦,单侧发病最常见。以上颌窦发病率最高,其次是蝶窦及筛窦,单发于额窦者罕见。临床表现早期类似于慢性鼻窦炎,表现为单侧鼻塞、流脓涕,有时鼻分泌物有恶臭味。极少数病例临床表现不典型,易误诊误治。我科近期收治1例不典型真菌性筛、额窦炎致前颅底破坏。报告如下。1 临床资料 患者张某某,男性,46岁,住院号143306,主因“左眼流泪1年余,左鼻腔流黄水伴头痛半月余” 2012年03月19日入院要求手术。患者诉约1年前无明显诱因出现左眼流泪,渐进性加重,因无其他不适,未予正规诊治。约半月前感冒后出现头痛症状,左侧鼻腔流黄水,于当地医院就诊,查鼻窦冠状位CT示:左侧筛窦、额窦占位(考虑为鼻窦囊肿),前颅底骨质破坏(附图1)。查体示:双侧鼻腔粘膜充血,水肿,中隔左偏,嵴状突形成,左侧中鼻道泡状改变,局部粘膜无糜烂,破溃。入院后积极术前准备并请脑外科会诊讨论,明确前颅底骨质破坏,拟于鼻内镜下探查筛、额窦病变,必要时用鼻中隔骨片修补颅底。于2012年03月22日下午在全麻插管下行鼻内镜下鼻中隔偏曲粘膜下矫正切除术,左侧筛、额窦病变探查及鼻内径路前颅底骨质缺损修补术。术中先行鼻中隔偏曲粘膜下矫正切除术,术中取出完整大块中隔软骨,予稀碘伏浸泡,留备修补颅底缺损用。切除钩突,开放筛、额窦未见明显囊性液体流出,进一步探查发现筛、额窦内大量灰黑色干酪样团块,予息肉钳等彻底清理冲洗至完全无残留,查见额窦顶后壁处见约1.3cm×1.2cm颅底骨质缺损,硬脑膜由缺损处突出(附图2),予碘伏反复浸泡冲洗术腔。修剪预留之中隔骨片约1.4cm×1.4cm大小,用枪状镊送至颅底骨质缺损处,用生物胶沿骨片周围与颅地骨质相贴处滴注,剥离子向上轻抵骨片约1分钟以利固定﹙术中由于术腔狭小及无特制长针头等原因,术中生物胶滴注难度较大,后经多次尝试改用硬膜外穿刺针进行滴注贴补,效果好见附图3﹚。术后予半卧位、低钠饮食,积极消炎抗感染治疗,未用抗真菌药,恢复好。术后病理检查示:霉菌斑块伴粘膜慢性炎。术后诊断:真菌性筛、额窦炎并颅底破坏。术后常规内镜下3天1次换药,第9天内镜检查示:左侧颅底缺损修补处愈合良好(附图4),现随访中。 2 讨论 真菌是一种条件致病菌,可作为腐生物长期存在于鼻窦而不引起症状,近年来,真菌性鼻窦炎发病有所上升,约占各种慢性鼻窦炎手术治疗的6%-13%【1】.真菌性鼻-鼻窦炎以组织病理学为依据,分为侵袭型和非侵袭型两大类。侵袭型包括急性爆发性侵袭型真菌性鼻窦炎、慢性侵袭型真菌性鼻窦炎和肉芽肿性侵袭型真菌性鼻窦炎;非侵袭型包括真菌球和变应性真菌性鼻窦炎。其中除变应性真菌性鼻窦炎外都有骨破坏性【2】。真菌性鼻窦炎多发生于集体免疫力下降情况下,常见于糖尿病、慢性肾衰、肝脏疾病、器官移植后及长期应用抗生素及激素患者【3】。但也有少数见于免疫力正常的患者,该患者免疫力即为正常,临床表现也不典型,无鼻塞,流脓涕,涕中带血等表现。仅能提供左侧鼻腔流黄水病史,鼻窦CT检查病变无明显钙化斑点,考虑为左侧筛窦、额窦占位,囊肿?合并前颅底骨质破坏。术前考虑为筛、额窦巨大粘液囊肿并颅底骨质破坏。术中探查发现筛窦及额窦内充满灰黑色干酪样团块,彻底清理后发现额窦顶后壁颅底骨质及眶内壁破坏,硬脑膜虽暴露但无破损,用预留的鼻中隔骨片修复颅底缺损。结合术后病理检查,考虑该患者为真菌球感染,颅底及眼眶内侧壁骨质因压力作用导致破坏。CT检查是本病最重要的检查方法,它能准确反映出鼻腔、鼻窦受感染部位、范围、和骨质破坏等情况。病变窦腔密度增高且不均匀,窦内出现钙化灶约占84.4%【4】,但确诊仍然依靠病理学检查。此类病变以鼻内镜手术彻底清除病变并改善鼻窦通畅引流是最有效的方法,术中注意防范并发症,颅底骨质破坏处也可不做修复,术后按照内镜手术常规换药处理,务必定期复查以防复发,一般情况下不需应用抗真菌药,但急性爆发性侵袭性真菌性鼻窦炎除外。另术后追问病史,患者提供约10年前曾有左侧鼻面部外伤史,损伤较重,因乡镇医院条件所限未予正规清创处理,筛、额窦的真菌感染亦有可能经外伤伤口进入。 参考文献1.杨华,倪道凤。上颌窦真菌病发病趋势初步分析。耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7(1):14-16.2.谢民强,主编。耳鼻咽喉头颈部感染性疾病[M].北京,人民卫生出版社。2005.53.王慧,吕宏光,佟凯等。侵袭性真菌性蝶窦炎颅底破坏1例。临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(2):93.4.刘文,郑钺,庞伟。鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎30例。陕西医学杂志,2011,40(10):1355.
怀德1、4 杨波2 徐敏3 饶青41.江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心2.江苏省淮安市第二人民医院口腔颌面外科3.江苏省淮安市第二人民医院影像中心4.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心[关键词] 上颌窦炎 上颌骨窦口 唇龈沟溢脓慢性鼻窦炎为临床常见病、多发病,并发症主要为炎症侵及骨质或经血行扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症。但上颌窦慢性炎导致上颌骨窦口形成、唇龈沟反复溢脓国内文献鲜见报道。现报道一例如下。 1 临床资料 患者,男,52岁,主因左上第3磨牙上唇龈沟处溢脓反复发作10月入院,30年前因鼻息肉、鼻窦炎行左上颌窦根治术。患者于10月前劳累后出现左颌面部肿胀,经抗生素治疗1周消肿,后即发现左上第3磨牙上唇龈沟处溢脓反复发作,无牙痛,用药治疗基本无效,仍有溢脓发作。曾至南京军区南京总医院口腔科就诊,排除牙病致溢脓可能,后转诊耳鼻咽喉科,检查发现鼻息肉、鼻窦炎复发而行功能性鼻内镜手术,术后仍有唇龈沟处溢脓发作,再至口腔科求诊,最后拟诊为“左上颌骨囊肿”,未行手术治疗。于2012年2月20日以“左上颌骨囊肿?、复发性鼻息肉、鼻窦炎(双筛窦、额窦、左上颌窦)”入住我科。专科检查:鼻内镜下见双侧鼻腔中鼻道明显息肉样新生物,伴有多量脓涕,额窦口未见,左侧上颌窦口明显狭窄,右侧开放良好。左上第3磨牙上唇龈沟处挤压有脓液溢出。副鼻窦冠状位加轴位CT扫描示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦炎,窦壁未见破坏,左上颌窦壁、左上颌骨及蝶窦壁慢性骨髓炎。入院后经积极围手术期准备及病例讨论,决定术中对上颌窦病变快速病检。于2012年2月28日在全麻下行修正性鼻内镜手术加经柯陆氏径路紧贴牙龈下缘切口左上颌窦探查,对原开窗口扩大,发现上颌窦腔病变组织经原开窗口突出,和颌面部软组织粘连较紧,腔内见少许脓性分泌物,增厚粘膜及疑似纤维组织取部分快检示良性,上颌窦内侧壁基本和下鼻道外侧壁贯通。探查发现上颌窦后外侧壁(相当于上颌结节处)局部粘膜增生明显,彻底剥离清除后见局部骨质破坏、瘘口存在,考虑上颌骨窦口形成即为唇龈沟反复溢脓病因(和外面是否贯通?若贯通唇龈沟黏膜窦道作何处理?),彻底刮治病变窦口骨质,检查左上颌第一、二、三磨牙牙槽骨未见破坏,牙根未暴露。用碘仿纱条填塞窦腔,远端引入下鼻道。修正性鼻内镜手术不再赘述。术后常规处理,切口愈合好,病理检查左上颌窦粘膜慢性炎、纤维组织增生,双鼻腔粘膜慢性炎伴息肉。反复于左上第3磨牙上唇龈沟处挤压检查,未见溢脓,现随访中。 2 讨论 口腔颌面部软组织感染包括上颌窦慢性炎引起上颌骨骨髓炎常有报道,尤其婴幼儿抵抗力低下情况下更易发生急性上颌骨骨髓炎,上颌海绵状骨血运极其丰富,是易发病的主要原因[1]。但上颌窦慢性炎致上颌骨骨髓炎伴窦口形成、唇龈沟反复溢脓国内文献未见报道。回顾分析该例误诊原因,其一在口腔科排除牙病致唇龈沟反复溢脓后,转诊至耳鼻咽喉科检查发现鼻息肉、鼻窦炎,耳鼻咽喉科医生想当然认为唇龈沟溢脓为鼻窦炎引起,未曾想术后仍有唇龈沟溢脓。其二如耳鼻喉科有上颌骨骨髓炎疾病的意识,结合该患者30年前曾行左上颌窦根治术,手术时应考虑鼻内镜结合柯陆氏径路探查左上颌窦,或许能发现左上颌窦后外侧壁瘘口存在。其三在患者鼻内镜术后仍有唇龈沟溢脓再次回到口腔科时,仍考虑为“上颌骨囊肿”而未想到骨髓炎可能。到我科就诊后,上颌骨轴位CT示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦炎,窦壁未见明显破坏,左上颌窦壁、左上颌骨及蝶窦壁慢性骨髓炎。经疑难病例讨论后,决定行修正性鼻内镜术结合柯陆氏径路左上颌窦探查,同时做了快速病检准备。实践证明,上颌窦探查是正确的,术中发现左上颌窦后外侧壁瘘口存在,并确定为唇龈沟反复溢脓的病因。本例30年前曾行左上颌窦根治,估计当时病变粘膜未彻底清除,或者上颌窦口开放不够,加上上颌窦腔病变组织自尖牙窝开窗处突出与颌面部部分软组织粘连,导致慢性炎症长期存在,同时由于引流不畅的原因,进而破坏上颌骨,最终形成窦口,导致唇龈沟反复溢脓发生,上颌骨的特点是骨质疏松、形态不规则[2],在长期引流不畅的情况下易导致局部骨质破坏。从本例中应该吸取的经验教训是,口腔颌面部无论口内、口外,如有瘘管存在、反复溢脓长期不愈等,结合局部感染、外伤、牙病牙痛等病史,必须想到上颌骨骨髓炎存在可能;另外科室协作非常重要,必要时应口腔科或耳鼻喉科医生一起讨论、手术,减少误诊误治,减轻病人痛苦[3]。 参考文献1.殷泽登,祝琳,欧小毅,等.婴幼儿急性上颌骨骨髓炎2例分析[J].中国实用儿科杂志,2006,21(4):320.2.上海第二医学院,主编。口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社,1980:295.3.王永福,张庆泉,张杰。牙源性鼻旁瘘管(附6例报告)[J]。山东大学耳鼻喉眼学报,2007,2
怀 德1 张亚龙1 王建武1 卢红林1 周晓健1 马丽平11.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心(江苏灌南222500)1连云港市医学重点学科灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科关键词:支撑喉镜 暴露困难 声带病变支撑喉镜的应用起源于20世纪60年代中期的国外,我国于20世纪80年代中期开始广泛应用该项技术于临床。随着现代医学科学技术、手术器械设备的发展和更新,支撑喉镜结合内镜的应用同时得到了发展,并被进一步完善。但对于患者为前突型深覆颌、牙列严重不齐且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难,我们收治以上类型病人10例,采用支撑喉镜引导下应用纤维喉镜或鼻内镜技术辅助摘除了息肉,恢复良好。现报告如下。1 资料与方法1.1临床资料病例1,青年男性,前突型深覆颌畸形1度伴牙列不齐、小颌畸形(见附图1),声嘶渐进性加重4月余,门诊纤维喉镜检查时咽反射特别敏感,发现左侧声带前中三分之一息肉样新生物生长,影响声门闭合。建议住院手术。病例2,中年男性,前突型深覆颌畸形2度(见附图2),声嘶渐进性加重7年就诊,门诊纤维喉镜检查时咽反射特别敏感,多次努力发现左侧声带单发息肉样新生物生长,影响声门闭合。曾有2次外院门诊手术史,术后效果一般。要求住院全麻手术。病例3,老年男性,严重牙列不齐畸形(见附图3),声嘶反复发作1年余,门诊纤维喉镜检查时咽反射特别敏感,发现右侧声带近前联合处单发息肉新生物生长,影响声门闭合。建议住院手术。其他病例病情介绍略。1.2治疗方法10例麻醉均采用全麻螺纹气管插管,均有插管困难,最终均插管成功。第1例病人术前估计不足,没有考虑到患者前突型深覆颌1度伴牙列不齐、小颌畸形导致支撑喉镜无法显示声门及声带病变,台上紧急讨论后决定用纤维喉镜在支撑喉镜引导下在电视监视下用活检钳试取声带病变,结果成功。后有3例病人术前讨论时考虑支撑喉内镜暴露病变可能有困难,但如全麻下直接用纤维喉镜手术,没有病人清醒状态下喉腔扩张,同时肌松状态下没有引导容易引起严重插伤。仍抱着经努力(调整体位等)后能在支撑喉内镜下暴露病变进而手术的心理,但由于此3例患者均存在颌面(牙齿)严重畸形,喉内镜置入后经反复努力均不能暴露声门及病变,只能勉强到达舌根近会厌处或仅暴露声门后二分之一。最终此3例仍采用纤维喉镜和电视监视器连接,在支撑喉内镜目视管腔引导下,将纤维喉镜通过舌根置入喉腔,在电视显示器上同步暴露声门及声带病变,助手经纤维喉镜活检孔置入活检钳,将病变分多次咬除。其他6例也为门齿突出并深覆颌1度,手术时支撑喉内镜下仅能暴露声门后半部分,最后用30°鼻内镜置入才清楚显示左侧或右侧声带前端病变,在电视监视同步显示下弯头息肉钳分次完整摘除。术后给予普米克令舒雾化吸入一天两次,口服金嗓开音丸,咽喉宁喷雾剂喷雾,应用一般抗生素,禁声等处理。2.结果10例病人声嘶均得到明显恢复,纤维喉镜复查未见息肉残留,也无牙齿脱落等严重并发症,有1例牙齿有轻微松动。但口咽腔黏膜均有不同程度的插伤,一周内均恢复。3.讨论支撑喉镜在不断发展和创新的过程中,近年来和内窥镜又进行了有机的结合,形成了支撑喉内镜微创外科技术。我们着重强调该项技术在咽喉部常见病、多发病的治疗中所具有的重要作用。它的突出优势在于:(1)视野开阔,能充分显露喉部解剖关系及病变部位;(2)术野直观,显示清晰,可以直接导入手术器械、电凝、微波、激光等,通过电视显视器对病变放大后可用双手进行操作[1] ;(3)微创性,可完全替代相当一部分喉裂开手术[2]。(4)通过电视显视器对病变放大后能够精细准确地切除,同时尽可能地保留正常的喉组织,在恢复嗓音上具有重要的意义;(5)全身麻醉手术时间短,苏醒快,减轻了手术给患者造成的副作用。 支撑喉内镜下手术的适应证也随着临床研究和疾病理论的进展在逐渐扩大,它本身一般不受年龄、性别的限制。本文所报道五例病人均存在前突型深覆颌、牙列严重不齐且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难。此时要想摘除息肉或小结等病变,而且采取其它治疗方法极其困难或无法治愈的情况下,恰当的应用了支撑喉内镜引导下纤维喉镜或鼻内镜外科技术,收到良好的治疗效果。但支撑喉内镜引导下应用纤维喉镜或鼻内镜技术也必须严格把握适应证。一般对患者有前突型深覆颌和(或)牙列严重不齐者且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难,在门诊纤维喉镜下难以成功的病人适用。以下几种情形均应慎用支撑喉内镜引导下纤维喉镜技术[2]。(1)任克氏水肿或广基息肉,经纤维喉镜不能完全一次摘除;(2)多发病变以及小结、囊肿等经长期保守治疗无效者;但以上病变可以采用支撑喉内镜下结合鼻内镜技术处理。同时合并有诸如高血压病、心脏病、颈椎病等其它系统的严重病变,应该在基础疾病得到有效控制和缓解后再施行手术;对病变过大、恶性病变的晚期,病变侵蚀范围广、深度大的情形仍然主张采用开放手术或激光、放疗等综合治疗。同时我们仍然主张对一部分较单纯的病变如单发息肉、小结,患者本身对表面麻醉敏感,自身配合又较好,可以考虑表麻下做病变摘除,减轻患者的经济负担。 严格把握适应证是避免和减少术后并发症的关键。除此以外,还要注意:(1)成功麻醉相当重要,本组6例病人均有颌面(牙齿)严重畸形,均存在插管困难。该类病人术前必须请麻醉科医生会诊,做到心中有数。因为支撑喉镜暴露困难的病人麻醉喉镜操作必然也存在不同程度的困难,必要时在纤维喉镜引导下插管,甚至可以考虑自气管切开处置入气管插管。因此类手术时间较短,麻醉师可适当控制肌松的时间和麻醉深度。肌松不够,操作难度大,同时也增大了副损伤的机会;拔管及吸痰要轻准,尽可能减少刺激,以防术后喉痉挛,[4]适量的普米克令舒术中及术后使用,一般都能有效防止喉痉挛和水肿.(2)手术中的暴力操作,或操作不当,比如:以门齿为支点粗暴用力造成牙齿松动;支撑架固定后仍作镜体的前后移动,硬性创伤粘膜,甚至小关节及神经 [3].(3)疏忽大意同样可以造成较为严重的并发症,术前铺巾时忽视了对眼睛进行保护,角膜暴露,造成角膜上皮剥脱等。(4)纤维喉镜或30°鼻内镜在支撑喉镜引导下暴露清楚病变后,必须在电视监视器上同步显示,这样持镜者和助手才能密切配合到位摘除病变,持镜者和助手的配合默契来自于平时的良好训练。麻醉可采用经鼻气管内插管,选用5.5~6.0号气管螺纹导管,便于手术操作;采用丙泊酚诱导和维持麻醉,能充分抑制咽喉反射,维持生命体征平稳,且术后苏醒迅速。值得注意的是:支撑喉内镜下的手术,除气道管理外尚有对固定支撑喉内镜引起的血流动力学改变的处理。特别是既往有高血压病史者改变更为明显。芬太尼具有很强的镇痛作用,在稳定血压的同时也可减慢麻醉过浅所致的心动过速[4]。采用芬太尼和丙泊酚维持麻醉深浅,能保持血流动力学的平稳。另外在诱导过程、支撑喉镜插入前以及术毕退出后,应注意气管导管的滑脱,保持呼吸道通畅。缺点就是费用太高.术后给予咽喉宁喷雾剂局部使用及金嗓开音、清音丸口服, 咽喉宁喷雾剂具有提高免疫力、抗菌、消炎、止痛等药理作用,能润肺化痰、生津止咳.其独特的转臂喷管可深入咽喉深部,对准手术创伤部位直接施治,其主要成分余甘子酸具有较强的抗菌作用,实验证明其对各种致病菌、病毒均有不同程度的抑制作用.[5]开音、清音丸具有清热解毒、疏风利咽、养阴清肺等作用,术后应用以上药物可以缩短病程。 支撑喉内镜外科技术给临床医生带来极大方便的同时,也暴露出在某些方面的缺点,比如说患者有前突型深覆颌和(或)牙列严重不齐且伴有咽反射极其敏感者,支撑喉内镜暴露病变确有困难,在门诊纤维喉镜下又难以手术成功的病人,这时在支撑喉镜引导下应用纤维喉镜或鼻内镜技术电视监视同步手术或许是一种选择。术后结合咽喉宁喷雾、金嗓开音丸等使用综合治疗声带单发病变疗效确切, 创伤微小, 病程缩短,副作用小,复发少等优点,具有一定的临床推广应用价值. 参考文献 [1] .刘霞云,程慰北.显微支撑喉镜治疗声带息肉及小结的比较[J].实用医学杂志,1998,14(12):905. [2].怀德,张亚龙,王建武等。全麻支撑喉内镜微创手术结合中药治疗咽喉部病变临床研究[J]。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2009,17(3):137-139. [3] .Gaut A,Williams M.Lingual nerve injury during suspension microlaryngoˉscopy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000,126(5):669-671. [4]. 赵俊.新编麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2000,665-667.[5].骆永珍等.中药余甘子果的抗菌作用观察[J],成都中医学院学报,1980,(4):63
怀 德1张亚龙1徐 敏2周晓健1陆丽娟1孙 丽1贾文波3程 雷41.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心(222500)2.江苏省灌南县人民医院影像中心3.连云港市第一人民医院耳鼻咽喉科4.南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院耳鼻咽喉科基金项目:江苏省连云港市卫生局2011年科研课题摘要 目的 探讨应用改良悬雍垂腭咽成形术(UPPP)加选择性鼻腔扩容术治疗存在多平面狭窄的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSAHS)的方法及效果。方法选择存在多平面狭窄的OSAHS患者64例,手术要点:不做悬雍垂切除,扁桃体切除后,腭咽弓、腭舌弓不做对位缝合,将肥厚腭咽弓组织及腭咽肌横行离断后分别缝向扁桃体窝上、下部,扩大口咽、鼻咽腔。对软腭脂肪堆积较多者,还在悬雍垂两侧行倒“U”切口切除部分脂肪组织;对同时合并鼻中隔偏曲、腺样体肥大或残留等进行选择性鼻腔扩容处理。18岁以下患者不做倒“U”切口切除腭帆间隙脂肪操作。术后6月、1年询问主观症状及PSG复查。结果术后6月复查PSG:有效14例占21.8%;显效40例占62.5%;治愈10例占15.6%,总有效率为100%。术后1年复查PSG48例:有效10例占20.8%;显效32例占66.67%;治愈3例占6.25%,总有效率为93%。鼻阻塞均消失,无吞咽返流及开放性鼻音现象。主观症状35例病人无或轻度鼾声,无明显呼吸暂停,白天无嗜睡现象。10例病人有中度鼾声及白天轻度嗜睡。3例和术前相比无任何变化。结论 多平面狭窄导致的OSAHS患者采用改良UPPP加选择性鼻腔扩容术,一次手术彻底解决了上气道鼻腔、鼻咽、口咽部等处狭窄导致的多平面阻塞性因素,疗效确切可靠,住院时间短,花费少,并发症低。但术后必须注意严密防范气道梗阻的风险。关键词:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 改良腭咽成形 选择性鼻腔扩容Modified uvulopalatopharyngoplasty plus expansion of selective treatment of nasal obstructive sleep apnea-hypopnea Syndrome ☆HuaiDe 1 Zhangyalong1 Xu Min 2 Zhou Xiao-Jian 1, Sun Li 1 Jia Wenbo3 Lu Lijuan 1 Cheng Lei41. Guannan County People's Hospital of Jiangsu Province, Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery Center (222 500)2. Jiangsu Provincial People's Hospital Imaging Center Guannan3. Lianyungang City Department of Otorhinolaryngology, First People's Hospital4. First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Provincial People's Hospital OtolaryngologyFund Project: Lianyungang City, Jiangsu Province Bureau of Health research projects in 2011Abstract Objective To investigate the technique improved uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) plus selective treatment of the nasal cavity expansion of existing multi-plane narrow with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) the methods and results. Methods OSAHS there are multiple flat narrow 64 patients, surgical points: do not do removal of the uvula, tonsils, the pharyngeal arch lingual arch palatal suture makes alignment will hypertrophic pharyngeal arch pharyngeal muscle tissue and rampant joints, respectively, from the rear to the tonsil fossa, the lower part of the expansion of oropharynx, nasopharynx. The higher number of fat accumulation on the soft palate, uvula on both sides of the line is still inverted "U" incision part of the adipose tissue; of concomitant septal deviation, adenoidal hypertrophy, or left nasal cavity such as the selective expansion of treatment. Patients under 18 years of age do not do inverted "U" incision palatal gap fat fan operation. After 6 months, 1 year review asked subjective symptoms and PSG. Results 6 months after review PSG: 21.8% effective in 14 cases; 62.5% 40 cases markedly; cured 15.6% of 10 cases, the total effective rate was 100%. Review PSG48 patients after 1 year: 10 cases, 20.8%; markedly 32 cases 66.67%; cure 3 6.25%, total effective rate was 93%. Nasal obstruction disappeared, no reflux and swallowing open nasal phenomenon. 35 patients without subjective symptoms or mild snoring, no apnea, daytime sleepiness without the phenomenon. 10 patients with mild to moderate snoring and daytime sleepiness. Three cases and no change compared with that before surgery. Conclusion The result of multi-plane stenosis in patients with OSAHS modified UPPP plus selective expansion nasal surgery, an operation of the upper airway completely solve the nasal cavity, nasopharynx, oropharynx, etc. caused by multi-plane blocking the narrow factors and effective, reliable, patient time is short, inexpensive, low complications. However, strict precautions should be noted that after the risk of airway obstruction.Key words: Obstructive sleep apnea syndrome improved nasal pharyngeal shape selective expansion鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep aplnea hypopnea synelrome OSAHS)是近年来逐渐被广大医生和患者所引起重视的一种具有潜在危害性的睡眠疾病。随着肥胖人群的增多,该病也呈较高发病态势。既往手术治疗主要是针对腭咽层面的口咽部阻塞及狭窄的处理,包括悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)及改良术式。对未经选择的OSAHS患者单纯施行UPPP术治疗,远期疗效只有40-80左右[1]。近来越来越多的研究证实,较多患者因同时合并鼻腔、鼻咽平面阻塞而影响最终疗效。我们自2005年1月至2010年10月,采用改良UPPP术加选择性鼻腔扩容术治疗同时合并鼻腔、鼻咽阻塞的OSAHS患者64例,经至少6月随访,疗效确切。现总结报告如下。资料与方法1. 一般资料 2005年1月至2010年10月住院治疗并配合随访6月以上的OSAHS患者64例,其中男性44例,女性20例,年龄6-70岁,18岁以下患者10例,平均42岁,病程3月-20年。所有患者均表现为睡眠打鼾和呼吸暂停,睡眠时鼻阻塞,张口呼吸。伴有不同程度的白天嗜睡、头昏、头痛、记忆力下降;儿童患者同时有白天鼻阻塞、流涕、张口呼吸,学习效率低下,成绩下降。伴有不同程度高血压者22例(200-120/150-90mmHg)。大多数患者伴有不同程度肥胖,体重指数(body mass index,BMI)大于25 超重37例,BMI大于30肥胖12例。2. 一般检查 所有患者均经鼻内镜或纤维内镜、鼻窦CT检查,阻塞平面均在鼻腔、鼻咽、腭咽部。64例患者中鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大35例,鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大并蝶窦炎2例,鼻中隔偏曲并钩突肥大15例,鼻中隔偏曲并腺样体残留2例,扁桃体并腺样体肥大10例。3. 多道睡眠监测(polysommnography,PSG)检查 采用国产YH-1000C多道睡眠呼吸监测仪进行6-8小时睡眠监测。参考中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会及中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[2],轻度OSAHS合并轻度低氧血症(AHI5-15,最低血氧≥0.85)10例,中度OSAHS合并重度低氧血症(AHI>15-30,最低血氧0.65~<0.85)37例,重度OSAHS合并中度低氧血症(AHI>30,最低血氧<0.65)17例。4. 腭舌平面评估分度 根据Friedman分级[3],患者坐位自然张口 ,不用压舌板,发“啊”音,观察软腭位置,Ⅰ度:扁桃体、软腭,腭弓清晰可见;Ⅱ度:悬雍垂、腭弓及扁桃体上级清晰可见;Ⅲ度:舌体肥厚,只能见到一部分软腭,悬雍垂根部、腭弓及扁桃体见不到;Ⅳ度:舌体明显肥厚,只见到硬腭。本组64例中Ⅰ度10例,主要为儿童青少年患者,Ⅱ度32例,Ⅲ度18例,Ⅳ度4例。5. 治疗方法 术前鼻腔生理盐水冲洗,咽喉部用普米克令舒雾化,均为一天一次。对合并高血压者心内科会诊控制血压至相对平稳。对超重及肥胖者术前请麻醉科会诊评估,以便安全、顺利插管。所有病例均选择气管内螺纹插管及静脉复合全身麻醉(控制性低压)。5.1 改良UPPP术[4、5]要点:不做悬雍垂切除,对确实过长者可行局部塑形。扁桃体切除后,腭咽弓、腭舌弓不做对位缝合,将腭咽弓肥厚组织在近扁桃体窝上极处横行离断,上、下段分别牵拉缝向扁桃体窝上部、中下部,上段在腭帆间隙脂肪切除后再牵拉缝入扁桃体窝上部,既能保护创面,又能将咽腔左右径扩大。以上操作结合鼻腔、鼻咽扩容术对儿童青少年OSAHS患者即能收效,共有10例行此操作;对成年肥胖软腭脂肪堆积较多者,在以上操作后,还在悬雍垂两侧行倒“U”切口切除部分脂肪组织,倒“U”切口顶端以病人在清醒状态下发“啊”音时软腭上抬时出现的弧形皱襞为基线,注意软腭前面切口高于后面切口,这样后面粘膜多于前面,切口牵拉偏在口腔侧缝合以扩大软腭与鼻咽、口咽后壁距离,同时注意保护腭帆提肌及腭帆张肌;鼻咽峡区如狭窄影响鼻咽腔通畅,同时切断腭咽肌、鼻咽侧软腭黏膜,用4-0无创伤线将创面对位、整形缝合后可以让松弛的软腭变紧,最终扩大咽腔上下(前后)径。所有创面涂以红霉素软膏保护。5.2 选择性鼻腔扩容术[6]要点:对同时合并鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、腺样体肥大等影响鼻腔、鼻咽通气的因素进行鼻内镜下选择性鼻腔扩容处理。鼻中隔偏曲采用改良三线减张手术方法,靠近切口前后的鼻中隔软骨除非必要,一般不做常规切开进入对侧粘骨膜下,而仅通过其他两个软骨切口进行操作,方形软骨非必要不做常规切除,对上颌骨鼻嵴突可用电钻磨平;部分单纯鼻中隔偏嵴突或棘,或局部高位偏曲,我们采用局限性鼻中隔矫正手术[7],即仅需在局部偏曲前作切口,或在嵴突表面做自前向后切口,去除偏曲部分,达到矫正鼻中隔局部异常(偏曲)的目的。采用局限性鼻中隔矫正术式共35例。对肥厚明显的21例下鼻甲肥大采用粘膜下切除减容同时骨折外移,16例一般鼻甲肥大给予骨折外移处理。7例中鼻甲外移明显者骨折内移。腺样体肥大20例采用电动吸切器切除结合局部电凝止血处理,同时开放中鼻道、筛窦、上颌窦等,合并蝶窦炎症同时开放蝶窦,明显扩大鼻腔容积,最后鼻腔给予红霉素软膏纱条及美敦力高膨海绵填塞,出血少的一侧鼻腔放置鼻咽通气管至鼻腔填塞抽除。本组64例中有5例因病人原因不愿同时进行UPPP术及鼻腔扩容而分期手术。5.3 术后处理:手术结束时除鼻腔放置鼻咽通气管外,对同时进行改良UPPP及鼻腔扩容术者均延迟拔除麻醉插管,保证病人完全恢复清醒,且在舌尖部用7号粗线缝合,远段固定于口外。回病房后给予24h心电监护,备气管切开包,颈部、额部冰敷。术后当天普米克令苏雾化吸入1-2次,第二天始bid。常规抗生素及糖皮质激素6-7天,用加有利多卡因10ml的生理盐水漱口,进流质饮食。鼻腔填塞物在24-48h后抽出,鼻腔生理盐水冲洗,鼻腔换药同常规内镜手术。出院后务必给病人讲清改变不良生活方式及控制体重对保证疗效的重要性。5.4 术后并发症:1例青少年患者术后3h腺样体切除创面活动性出血,回手术室电凝止血。1例扁桃体窝创面活跃性渗血,在床旁用肾上腺素棉球压迫止血。5例病人因未按照要求换药发生鼻腔粘连,后及时松解。鼻腔饮食反流12例,术后2-3周均恢复。结果1. 疗效评定依据 按照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会及中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[2]发表的内容,治愈:AHI<5次/h,最低血氧>0.9,临床症状基本消失;显效:AHI<20次/h,AHI减少50%以上,最低血氧减少25%,症状明显减轻;有效:症状减轻;无效:治疗后症状无变化。治疗后1月-1年复查主观症状及PSG..2. 术后6月、1年随访,询问主观症状改善情况及PSG复查。术后6月复查PSG:有效14例占21.8%;显效40例占62.5%;治愈10例占15.6%。总有效率为100%(总有效率指有效+显效+治愈/总例数的百分比)。术后1年复查PSG48例:有效10例占20.8%;显效32例占66.67%;治愈3例占6.25%,总有效率为93%。鼻阻塞均消失,无吞咽返流及开放性鼻音现象。主观症状35例病人无或轻度鼾声,无明显呼吸暂停,白天无嗜睡现象。10例病人有中度鼾声及白天轻度嗜睡。3例和术前相比无任何变化。讨论近年来越来越多的临床研究证实,较多OSAHS患者因同时合并鼻腔、鼻咽、腭咽部多平面解剖结构异常,单独施行UPPP术处理腭咽平面结构异常,手术总有效率仅为40-80%。该结果提示,OSAHS的阻塞部位往往并非仅仅局限在软腭平面,要保证术后远期疗效稳定,必须进行个性化治疗方案的设计,手术方案应包括多个平面狭窄进行处理,同期进行鼻腔、鼻咽、腭咽平面狭窄处理应既考虑手术后鼻腔填塞气道梗阻风险加大,又要兼顾远期疗效的考虑。1.选择性扩容及改良UPPP术的依据和关键技术临床研究证实,相当一部分UPPP术后效果不佳的患者,经检查确认鼻腔、鼻咽均存在不同程度的狭窄,对以上狭窄部位处理后病人症状得到进一步的改善。部分UPPP术后效果不佳的患者对再行其他部位的手术效果产生疑虑而拒绝再次手术。Powell分两期进行[8],每期中又分各个阶段。李小明、刘迎曦[9、10]等研究上气道侧位MRI自鼻咽顶部到声门之间的区域连续扫描显示,中、重度OSAHS患者腭咽平面狭窄,腭扁桃体多为I度肥大,包埋型,软腭肥厚的游离缘下垂至舌根的后端,仰卧位时舌根后坠于肥厚的软腭、悬雍垂形成重叠,形成舌后区狭窄,后气道间隙狭窄;患者同时合并有鼻中隔不同程度偏曲,部分棘突或脊突,下鼻甲肥大;腺样体在儿童患者多为肥大,成人则为残留,导致鼻咽腔狭窄,仅单独处理单一平面阻塞效果有其局限性,一次手术提高总有效率必须考虑多平面阻塞的处理,但术后病人气道梗阻风险加大;悬雍垂术后往往较术前增加1-2倍,双侧鼻腔填塞期无法应用持续正压通气;我们认为联合一次手术的关键在于腭咽平面的妥善处理,避免术后仰卧时舌根后坠与水肿的软腭创面及悬雍垂重叠,导致气道梗阻风险加大。韩德民等[6]研究证实,鼻腔扩容术纠正了鼻腔病理性改变,调整两侧气流的对称性分布,以维系正常通气功能。能有效治疗轻、中度OSAHS伴鼻堵塞患者,具有重要临床应用价值。重度OSAHS患者需多平面的综合手术或呼吸机治疗。传统的UPPP术需要切除悬雍垂,扁桃体摘除后创腔及腭咽弓、腭舌弓等组织不做整形缝合,悬雍垂切除切口没有按照前面切口高于后面切口设计,最终手术创面愈合后不能达到明显扩大咽腔的效果,而且悬雍垂切除后容易引起长期误咽、误吸的并发症等;我们应用改良UPPP术(悬雍垂腭咽成形术)[4、5]加选择性鼻腔扩容手术治疗鼾症及OSAHS,不做悬雍垂切除,扁桃体切除后,腭咽弓、腭舌弓不做对位缝合,将腭咽弓肥厚组织在近扁桃体窝上极处横行离断后上、下段分别缝向扁桃体创面,即能保护创面,又能将咽腔左右径扩大。对肥胖病人咽腔软腭脂肪堆积较多者,还在悬雍垂两侧行“倒U”切口切除部分脂肪组织,创面对位缝合后可以让松弛的软腭变紧;软腭前面切口高于后面切口,这样后面粘膜多于前面,切口牵拉偏在口腔侧缝合以扩大软腭与鼻咽、口咽后壁距离,同时注意保护腭帆提肌及腭帆张肌;鼻咽峡区如狭窄影响鼻咽腔通畅,同时切断腭咽肌、鼻咽侧软腭黏膜,用4-0无创伤线将创面对位、整形缝合后可以让松弛的软腭变紧,最终扩大咽腔上下(前后)径。对同时合并鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、腺样体肥大等影响鼻腔通气的因素进行选择性鼻腔扩容处理,同时开放了中鼻道、筛窦等,明显扩大鼻腔容积,把上气道阻塞性因素在OSAHS发病中的影响降到最低。内镜微创治疗鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻腔阻塞性病变,在直视下操作,视野清晰,手术精确, 尚具有切口灵活优势。手术结束时采取以下措施防范气道梗阻风险:除鼻腔放置鼻咽通气管外,通气管既能保持鼻腔通气,又可经通气管吸出口腔分泌物。对同时进行改良UPPP及鼻腔扩容术者均延迟拔除麻醉插管,保证病人完全恢复清醒,且在舌尖部用7号粗线缝合,远段固定于口外。回病房后给予24h心电监护,备气管切开包,颈部、额部冰敷。术后当天给与普米克令舒雾化1-2次以消肿。2.同期改良UPPP术加选择性鼻腔扩容手术的优点传统鼾症及OSAHS手术时很少同时进行鼻腔扩容手术;以往对多平面阻塞狭窄的患者多采用分次性鼻腔、鼻咽、腭咽平面手术,病人住院周期加长,花费增加,病人往往因第一次全麻手术的痛苦经历而有所恐惧放弃其他部位手术[11]。本组即有5例病人自愿延长住院时间而接受分期手术。同期行改良UPPP术加选择性鼻腔扩容手术可缩短病人住院时间(10-12天),总费用得到降低,减少痛苦,术后恢复时间短。通过一次控制性降压全麻,从容精细操作,术后留置鼻咽腔通气管、延迟拔管、舌体拉线固定等有力措施防范气道梗阻风险,一次手术彻底解决了上气道鼻腔、鼻咽、口咽部等多处狭窄导致的阻塞性因素,恢复经鼻呼吸,实践证明,能够提高一次治愈率和远期有效率。但同期手术需要医生术前和患者及家属沟通到位,形成共识,术后控制及减轻体重﹑改变不良生活方式等对巩固及保持疗效有重要意义.参考文献1. Hassid S,Afrapoli AH,Decaestecker C,et al.UPPP for snoring:long-term results and patient satisfaction.Acta Otorhinolaryngol Belg,2002,56:157-162.2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(2):95-96.3. Friedman M,Ibrahim H,Bass L.Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg,2002,127:13-21.4. 怀 德,张亚龙。改良悬雍垂腭咽成形术治疗鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征76例报告.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1999,5(3):165.5. 怀 德,张亚龙,王建武等。鼻内镜技术和改良UPPP在儿童鼾症及OSAHS中应用。中国现代医生,2008,46(6):23-24.6. 韩德民,臧洪瑞。鼻腔扩容技术。中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2009,4.7. 怀 德,张亚龙,徐其昌,等。应用鼻内镜外科技术微创治疗鼻中隔偏曲的临床观察。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(5):365-366.8. 殷善开,易红良,曹振宇。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。科学技术文献出版社,2006,144-191.9. 李小明,卜国铉,郭晓峰。鼻部气道的限流节段。中华耳鼻咽喉科杂志,1993,29:48-49.10. 刘迎曦,于申,孙秀珍,等。鼻腔结构形态对鼻腔气流的影响。中华耳鼻咽喉科杂志,2005,11:846.11. 方瑜,李勇。鼻、鼻咽、腭咽同期联合手术治疗中、重度OSAHS。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(3):204-206.
摘要: 目的 探讨鼻内镜外科技术在鼻眼颌面外伤诊断和治疗中的应用价值。方法 应用鼻内镜诊治在我院耳鼻咽喉头颈外科住院的48例鼻眼颌面外伤患者,回顾性分析其临床资料。结果 48例中外伤合并鼻腔大出血的10例患者均在急诊鼻内镜下得到有效电凝或(和)填塞止血。21例单纯鼻骨骨折明显移位行内镜下复位、固定处理,外形及鼻腔通气功能均满意。6例鼻骨骨折并鼻中隔骨折者,5例鼻内镜直视下鼻骨骨折复位及鼻中隔矫正后,鼻外观及鼻通气均好,1例鼻腔轻度粘连后期分离效好。4例额筛窦骨折、6例上颌窦骨折并颧弓骨折、5例筛窦骨折并眶纸板骨折均恢复良好,无复视及视力下降,眼球活动好,张口度正常,鼻腔通气无粘连。结论 在鼻眼颌面外伤的诊治中配合应用鼻内镜技术可以收到较为满意的效果。关键词: 内镜技术;外伤; 手术随着现代社会交通工业的发达以及家庭、邻里矛盾的出现,鼻、眼、颌面部外伤较前有增多趋势。如为伴有鼻腔、鼻窦、眼眶、等多部位复合性外伤的诊治则较困难,处理不及时或不妥当常会遗留鼻眼颌面部畸形和相应的功能障碍。我们自2008年至今在48例鼻眼颌面部外伤的诊治中配合应用鼻内镜技术,收到较为满意的效果。1. 临床资料1.1 一般资料 48例患者中,男33例,女15例;年龄8-60岁,平均33岁。外伤原因为:车祸,斗殴致伤,跌伤,外伤后就诊时间为1小时至2周,平均2.5天.均经专科检查及鼻眼颌面部CT扫描确定骨折部位,必要时三维重建。单纯鼻骨骨折32例, 其中鼻骨明显骨折移位的21例,鼻骨骨折并鼻中隔骨折6例,上颌窦(前、外后、上壁)骨折并颧弓骨折6例,额筛窦骨折(其中1例伴脑脊液鼻漏)4例,筛窦骨折并眶纸板骨折(1例伴复视)5例。所有患者均有不同程度的局部肿胀、疼痛、青紫瘀斑、鼻塞及涕血或痰中带血。部分患者有鼻颌面部肿胀畸形。10例合并鼻腔大出血。1.2 治疗方法1.2.1 一般处理 所有病例均给予积极的止血、抗炎、消肿处理,必要时吸氧,消肿我们一般采用在外伤后24小时开始给予β-七叶皂甙钠5-10mg静滴,一天一次,必要时一日两次应用,但一日总量不得超过20mg。入院后24小时内手术10例,一周后手术复位处理的20例。1.2.2 鼻出血处理 一般鼻腔血涕或痰中带血者,止血、抗炎、消肿药应用基础上给予严密观察,暂不予填塞处理。对外伤后伴有严重鼻出血有可能引起失血性休克的10例患者,首先保持呼吸道通畅,迅速用吸引器初步清理口腔、鼻腔中的血块、分泌物、骨折片以及异物等,明确出血大概部位,必要时试压颈动脉,立即以急诊安排进手术室内镜检查止血,麻醉前可以加肾上腺素的的卡因鼻腔喷雾,麻醉以全麻气管插管为首选,1%的卡因加肾上腺素棉片鼻腔、鼻咽部麻醉收敛,鼻内镜下边吸引边寻找出血部位,对明确的出血部位给予鼻窦专用电凝吸引器局部电凝处理,创面加用涂有红霉素软膏的明胶海绵或再加压高膨胀海绵保护。对未寻找到鼻腔、鼻咽部明确黏膜破裂出血,但嗅裂、中鼻道、鼻咽等仍有渗血时应该考虑合并颅底骨折存在,此时可用浸有肾上腺素、抗生素的明胶海绵局部填塞,然后再加压高膨胀海绵(术中可根据填塞部位修剪适当大小)或凡士林纱条。对鼻出血极其凶猛者,吸引器往往难以快速吸净,此时可压迫颈动脉,尽量查清鼻腔出血大致来源(上部、后下部等),必要时给予鼻内镜辅助下前、后鼻孔联合填塞。10例大出血病例均在鼻内镜下电凝、填塞止血成功,填塞后滴用鱼肝油滴剂,2-3天抽除填塞。1.2.3 鼻骨、鼻中隔骨折的处理 鼻骨、鼻中隔骨折没有错位、鼻外形无明显改变的10例患者,给予一般保守处理;鼻骨骨折有明显错位、鼻外形明显改变、鼻腔通气功能明显受阻的21例患者,根据受伤后就诊时间长短以及是否合并严重鼻出血等,决定是否急诊手术复位、止血。伤后24小时后就诊者局部肿胀多很明显,一般待局部消肿后复位。复位以全麻插管为首选,局麻者可在鼻外部对应骨折局部浸润以加强效果。先于内镜下修补破裂黏膜,寻找鼻骨复位钳最佳着力点,对鼻中隔骨折如有软骨、骨片脱位的根据情况能完全回纳的给予回纳,不能完全回纳者切除部分脱位软骨、骨片给予回纳,最后在内镜直视下复位鼻骨、鼻中隔,鼻腔根据情况用涂有红霉素软膏的高膨胀海绵或凡士林纱条填塞支撑,鼻中隔骨折凸向哪侧,则哪侧填塞稍微多点,填塞物抽取时间可稍长(至少三天以上),凸面晚抽,凹面早抽,必要时重新放置以巩固。外鼻部用热塑夹板或铝夹板固定。术后24小时内半卧位冰敷,24小时后改为热敷,每次20分钟左右,每日可多次。1.2.4 额筛窦骨折的处理 高分辨率轴位和冠位CT或多层螺旋CT薄层扫描是确认有无额窦骨折快速和有效的选择,必要时3D重建以了解额鼻管的邻近结构及有无变化。3例额窦前后壁骨折及筛窦骨折并脑脊液鼻漏为非移置性骨折,给予静卧、抗生素应用半月,脑脊液鼻漏自愈;1例为额窦前壁移置性骨折及筛窦骨折并额窦引流通道损伤,在鼻内镜辅助下骨折复位和固定成功,同时给予额窦引流通道、额窦碘仿纱条填塞,抗生素应用7天以上加长期随访。1.2.5 上颌窦(前、外后、上壁)骨折并颧弓骨折的处理 4例采用传统柯-陆氏径路进入上颌窦前壁,鼻内镜下找到骨折部位,将错位下陷的骨折片复位,轻巧回纳眶内容,松解嵌顿肌肉组织,在内镜直视下下鼻道开窗,用碘仿纱条经下鼻道开窗口引入上颌窦填塞支撑复位组织。2例上颌窦壁外后骨折合并颧弓骨折错位者同期请口腔颌面外科医生行切开复位钛板固定。1.2.6 筛窦骨折并眶纸板骨折的处理 筛窦内有积血但骨折移位不明显的3例给予保守治疗。对有积血及骨折移位明显且眶内容明显向筛窦突出的2例者,经保守治疗2周以上(药物、眼球牵引及运动训练),眼球复视、运动、内陷等无改善,则尽早手术在鼻内镜下开放筛窦行眶内壁骨折整复术,常规径路切除钩突、筛泡,清除筛窦内积血,查清眶内壁骨折处,用圆头剥离子将眶内容轻巧回纳,尽量保留眶内侧骨膜、骨片以起到支撑作用,复位骨折处用明胶海绵加以保护,再加碘仿纱条固定支撑一周以上。2. 结果 10例鼻眼颌面外伤合并鼻腔大出血者均在急诊鼻内镜下得到有效电凝或(和)填塞止血,1例鼻眼颌面外伤合并鼻腔大出血者经内镜下填塞止血成功,但后期发现合并肠破裂出血加重转院治疗,随访4天后抽除鼻腔填塞也未再出血。21例单纯鼻骨骨折内镜下复位、固定处理,外形及鼻腔通气功能均满意。6例鼻骨骨折并鼻中隔骨折者,5例鼻内镜直视下鼻骨骨折复位及鼻中隔矫正后,鼻外观及鼻通气均好,1例鼻腔有轻度粘连形成,门诊随访内镜下处理未再粘连。4例额筛窦骨折、6例上颌窦骨折并颧弓骨折、5例筛窦骨折并眶纸板骨折均恢复良好,无复视及视力下降,眼球活动好,张口度正常,鼻腔通气无粘连。3. 讨论 鼻眼颌面部位血管丰富,外伤容易引起明显出血和肿胀,我们在临床实践中早期给予β-七叶皂甙钠静滴消肿,疗效确切,和未用该药的病例相比,肿胀消退时间明显提前。β-七叶皂甙钠的药理作用是较强抗渗出和增加静脉回流,具有消肿、抗炎和改善学液循环的作用,广泛应用于脑水肿,创伤、手术后引起的肿胀。鼻内镜技术现今已广泛应用于鼻腔、鼻窦疾病包括鼻出血的诊治,实践证明疗效确切、可靠。鼻眼颌面外伤引起的鼻出血同样可以应用鼻内镜明确外伤致出血的部位然后给予局部电凝、微创填塞止血;对鼻腔大出血以及出血非常凶猛病例可以在内镜下边吸引边压迫颈总动脉,大概判断出血来源(鼻腔上部、后下抑或鼻咽部),给予有的放矢的微创填塞,必要时前后鼻孔联合填塞等【1】。我们的体会是尽量进行局部微创填塞,传统的粗暴填塞或许也能有效,但病人的疼痛、鼻阻、头昏、口干等也是难以忍受的,甚至疼痛和出血形成恶性循环,老年病人更会带来一些心、肺等方面并发症。故我们对外伤引起的鼻出血(少量血涕或痰中带血除外)和其他鼻出血病例一样常规进行鼻内镜检查,能明确出血部位的给予专用的鼻窦电凝吸引器电凝处理,创面用涂有红霉素软膏的明胶海绵或高膨胀海绵加以保护。对不能明确出血部位仅能大概判断出血来源的,则用浸有肾上腺素的明胶海绵及高膨胀海绵进行局部微创填塞,高膨胀海绵可根据部位修剪适当大小,为便于取出可用丝线引出鼻腔外固定,最后可加压凡士林纱条达到压迫止血目的。 鼻眼颌面部外伤除合并严重鼻出血需要急诊处理,我们的体会是在病情稳定,给予充分消肿处理后再考虑外形和功能的整复为佳,也考虑了大多数病人的心理感受。同时注意了解患者的要求:侧重外形或是功能,充分告知目前需要解决的问题以及本次手术能解决或改善的问题。我们近年来将鼻内镜技术用于鼻骨和鼻中隔骨折移位的整复【2】,体会是在内镜直视下操作,对外伤引起的鼻腔黏膜撕裂给予修复,从鼻腔发现鼻骨塌陷变形的部位,鼻骨复位钳可以在明视下微创、准确的着力进行整复;对鼻中隔骨折脱位的软骨和骨能回纳的尽量回纳后加压填塞,不能完全回纳的修剪后回纳,务必保证有黏膜覆盖软骨,同时注意鼻中隔骨折凸向哪侧,则哪侧填塞稍微多点,填塞物抽取时间可稍长(至少三天以上),凸面晚抽,凹面早抽,必要时重新放置以巩固。外鼻部用热塑夹板或铝夹板固定。 对上颌窦(前、外后、上壁)骨折(含眶底骨折)和额筛窦骨折,手术处理主要有经上颌窦入路与眶下、内眦等外入路两种。传统手术由于创伤较大、视野局限、照明不够导致手术难度加大及病人思想顾虑等原因,不太为病人和医生推崇。近年来,应用鼻内镜外科技术诊治颌面、眼部骨折经验国内外屡有报道,疗效确切。Ikeda等[3]报道了11例经鼻内镜修复眶底暴折的经验,术中充分扩大上颌窦自然开口,暴露眶底,经此入路修复眶底暴折,并认为该入路出血较少、视野清晰、疗效确切。我们认为用内镜处理眶底暴折,既可以经柯-陆径路,也可经上颌窦自然开口,只是后一径路对内镜相关器械要求较高。我们采用经柯-陆径路进入上颌窦,在不同角度内镜下可以清晰显示上颌窦各壁情况,尤其对陷入上颌窦的眶内容组织(肌肉、脂肪等)有一个准确的研判,特别注意尽量将眼外肌回纳,骨折片回纳后给予稳妥支撑固定,这样手术精确度达到提高;同时避免了因视野、照明等导致盲目操作带来的手术创伤,符合微创原则【4】。合并额窦、上颌窦、筛窦骨折(眶纸样板)病例主要是处理鼻眼颌面外形及鼻腔通气功能的问题,应用鼻内镜比较容易处理鼻腔、鼻窦积血,将骨折的碎骨片取出,切除额隐窝,开放额窦口,复位相关骨折部位,确保各窦腔与鼻腔的通气引流,防止继发鼻窦感染、骨髓炎等。筛窦骨折并眶纸板骨折移位不明显者给予保守治疗,有明显眶脂肪疝入筛窦者,经保守治疗2周以上仍无改善的,则应尽快在内镜下开放筛窦行眶内壁骨折整复术【5】。 临床实践证明,在鼻眼颌面部外伤的处理中及时应用鼻内镜技术具有视野清晰、暴露良好、微创、疗效确切等优点,值得在临床上进一步扩展探讨,譬如在鼻颅底骨折合并脑脊液鼻漏等方面的处理。 参考文献1.蒋争鸣,曹乐胜,姚力芝,等。 后鼻孔、鼻腔填塞治疗前颅窝底骨折鼻大出血.[J]创伤外科杂志, 2002,(4):25~27。2.怀德, 张亚龙,王建武,等。应用鼻内镜外科技术微创治疗鼻中隔偏曲的临床观察 。[J]中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2007-15(5):365-367。3.Ikeda K,suzuki H,Oshima T, et al.。 Endoscopic endonasal repair of orbital floor fracture [J]Arch Otolaryngol Head Neck Surg ,1999,125(1):59-63。4.李 泉,杜友红,王晓东,等。鼻内镜在鼻颅底外伤中的运用[J]中国耳鼻咽喉颅底外科杂志2009-15(6):438-439。5. 韩德民 ,周兵 。鼻内窥镜外科学[M]。北京:人民卫生出版社,2001,160-163.
鼻腔、鼻窦慢性疾病由于鼻内镜微创技术的广泛应用,疗效得到很大提高,绝大部分病例甚至得到治愈。但是由于内镜手术技巧的差异、患者鼻腔鼻窦局部因素和全身因素等等原因,导致一部分病例复发。修正性内镜微创手术主要是针对内镜鼻腔、鼻窦手术或传统手术失败后的再次手术或多次手术。我们结合临床实践,对修正性内镜微创手术为主治疗复发性鼻腔、鼻窦疾病策略进行总结如下。一. 导致复发的主要原因分析1. 局部因素1.1 鼻窦黏液循环的存在及自然窦口处理不到位 实践证明,即使术中上颌窦开窗口(经下鼻道或中鼻道)宽大通畅,如果自然口未与上颌窦开窗口连通,黏液纤毛清除方向仍朝向自然口,就会存在着黏液持续循环,导致病变不能彻底清除。上颌窦自然口和副孔之间偶尔也会存在黏液循环现像。1.2 中鼻甲处理不到位及鼻腔粘连的存在 通过随访观察到,导致复发最常见原因是以前手术中对中鼻甲处理不到位以及鼻腔粘连的存在。由于对中鼻甲本身病变(息肉等)或解剖畸形(反向或过长等)进行了不恰当的处理,甚至彻底切除,天然屏障作用消失,导致术腔粘连、闭塞。术后对中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连没有及时松解到位也是重要原因。1.3 鼻窦病灶的残留由于手术技巧的问题,前筛残留病灶的存在,导致额窦口阻塞,也是内镜手术失败原因之一;额隐窝处理不到位,额窦引流受阻,也易残留病灶,导致手术失败;同样由于误把后筛开放当成蝶窦开放了,实际蝶窦病灶并未祛除导致失败。1.4 鼻中隔偏曲的存在 鼻中隔偏曲与CRS发病的相关性已人所共知,尤其高位的偏曲如得不到有效处理,肯定影响鼻腔、鼻窦通气引流,进而内镜手术后术腔愈合时间延长,更易引起粘连等并发症。1.5 复发性鼻息肉无论鼻息肉的再发,还是在原有迁延炎症基础上息肉的增生,都会导致窦口阻塞,造成鼻腔、鼻窦通气引流及黏液纤毛清除系统功能障碍,最终手术失败。2. 全身因素2.1 免疫功能异常的存在如变态反应因素的持续存在,再加上部分患者合并哮喘,进而影响到黏液纤毛清除系统功能,也是愈合不良的重要原因之一。其他如免疫功能异常(免疫球蛋白异常、T细胞亚群异常),另外AIDS病合并鼻窦炎者,手术效果也不理想。2.2 某些先天性遗传性基本的存在 如不动纤毛综合症、囊性纤维病等的合并存在,导致手术失败[1]。3. 依从性太差病人由于这样那样的原因不能坚持严格按照医嘱正规随访、换药,尤其术后10-14周内是关键,粘连、囊泡、水肿等不能及时得到处理,就会导致再发。二. 术前主要处理策略相当一部分医生和病人对术前准备期认识不足,病人因素可能更多些。在这一阶段(7天左右),主要目标就是为顺利手术创造条件,尤其对修正性手术病人显得更为重要。实践证明,术前病人如果能够适当地控制局部炎症和变态反应造成的鼻腔、鼻窦黏膜充血、水肿,将有效地减少术中出血,使病变能够彻底清除,手术更加精细,同时减少并发症。具体做法有如下方面。1.把握好修正性手术的适应症病人手术后症状不缓解或加重,内镜检查术腔有明显增生的息肉、窦口狭窄甚至闭塞、以及感染等,同时CT扫描提示病变残留,经积极保守治疗无效,则考虑再次修正手术。2.药物准备(注意禁忌症)2.1全身抗生素:我们通常选择头孢类或大环内脂类常规口服,适用于所有病人。2.2局部糖皮质激素:有强效抗炎抗水肿作用,适用于所有病人。如果患者有明确的变应性因素存在,还要给予全身激素(强的松等)或术后至少2个月以上的全身抗组胺药物。2.3黏液促排剂:通常选用吉若通口服。适用于所有病人。2.4局部收敛剂:盐酸羟甲锉林喷鼻,每日2次,适用于所有病人[2]。3.必须强调鼻窦CT扫描在修正性手术中的作用前期无论内镜或传统手术都可导致结构改变、疤痕或纤维化,常规X线平片不能准确提示复发病变程度和范围。许多研究业已证明CT可精确显示鼻窦的病变,尽管在CT影像上并不能区分纤维化和增生,但确能提供明确的病变部位和范围,更能提供既往手术失败的部位和二次拟手术处理的部位,尤其以往手术或病变造成的一些损伤(如眶纸板),通过CT可以做到心中有数。再手术的范围应该局限在CT提示的复发区域,应避免大范围的手术。CT是复发性慢性鼻窦炎诊治不可缺少的影像学手段,对修正性手术意义极其重要[1]。4. 注意鼻腔冲洗的重要性 近年来的研究表明,高渗盐水较生理盐水冲洗鼻腔效果更好。温生理盐水对术后鼻腔分泌物的清理,鼻腔的湿化,改善鼻、鼻窦通气引流起着重要作用,但生理盐水没有抗感染及抗变态反应等作用。所以单用生理盐水冲洗鼻腔还存在一些缺陷。近年来,各种文献报道采用各种各样含有药物的冲洗剂进行术腔冲洗,取得一定疗效。临床实践证明,无论术前、术后应用鼻腔冲洗均有较好的辅助治疗作用。5.选择好麻醉方法 根据病人的综合情况(有无基础疾病、心理、经济条件等等方面)来选择麻醉方式。一般对再次修正性手术病人条件允许下,最好选择气管插管控制性低压全麻为妥,只有局限于鼻腔的病变同时病人能够耐受可以选择局部麻醉。麻醉方式选择不当导致手术不能坚持下来的病例也时有发生。6.切实做好医患沟通 向病人及家属详细介绍病情、手术目的和基本过程、预期疗效、可能出现的意外及应对方式,手术后长期随访和不间断地综合治疗的必要性。尤其预期疗效要留有余地,哪些症状能通过再次手术解决,哪些不能都要有数,另外就是病人依从性问题。临床经验证明,相当一部分医患纠纷就是医患沟通不到位造成的[4]。三. 手术中主要策略修正性再次手术必须把握四项基本原则:一是把握好再次手术的关键定位标志;二是彻底清除残留病灶和复发息肉;三是确保鼻窦开口充分开放和扩大,保证充分的通畅引流。四是尽可能用微创方法(电动吸切器的应用等)处理病变,尽量不扩大手术范围1. 把握好再次手术的关键定位标志再手术的关键是确认术中解剖参考标志,由于以往手术导致部分定位标志被破坏甚至缺如(中鼻甲),这给再次手术带来了很大困难。我们的临床实践是六点定位法,有六个解剖参考标志点可供手术中应用,准确的定位是再手术成功的可靠保证,并减少并发症。这些标志点是术中常见且易于寻找的。1.1 中鼻道前穹隆(前弓) 第一个定位点是前弓,实际就是中鼻道前穹隆,位于泪骨后上和中鼻甲前上附着缘之间。即使一部分病人由于粗暴手术把中鼻甲全部切除,该骨性弓也是始终存在的,它是筛窦的前界和入口,把握这一点,避免向内进入筛板的外侧板;向外,始终沿眶纸板操作,可避免穿透筛顶入颅的危险。手术时必须找到前弓,才能进入筛窦、额窦等进行操作。1.2 上颌窦开窗口(上颌窦口) 临床实践中发现,即使中鼻道上颌窦开窗口通畅宽大,一部分病例仍然有持续存在的鼻窦炎症,内镜检查发现筛漏斗残留或钩突残余,以上残留病变疤痕化可阻塞上颌窦自然口区。术中可有二种定位法。一种试压后囟区,以出现气泡的地方为中心进行开放,可扩大上颌窦口;第二种,后囟是一层软而活动的膜,位于下鼻甲的上方,也容易定位。进入后将上颌窦开窗口充分扩大,必须包括自然口。上颌窦口在内镜手术中定位是最有意义的标志之一,它的位置肯定是恒定不变的,它对于鼻腔外侧壁(矢状平面的最外界)有重要的参考作用。1.3 眶纸板 仔细阅读再次手术前的鼻窦CT扫描可辨认清楚由于以往手术或病变造成的纸板损伤。上颌窦开窗口的上方即为眶纸板,沿眶底壁向内可寻找到。镜下观眶纸板为一平骨板,由于眶脂肪在其后方的原因导致颜色微黄。1.4 眶下嵴 眶纸板在其下部的上颌窦开窗口和上方的纸板之间形成的骨性隆起即为“眶下嵴”。 镜下观后筛位于眶下嵴的上方,蝶窦位于其下方。因此手术中眶下嵴和开窗口本身也可使术者确认是进入了后筛,还是蝶窦,为一极其实用的解剖参考定位标志。1.5 后鼻孔弓 内镜手术中,后鼻孔弓的辨认对蝶窦前壁的定位,尤其在修正性手术或蝶筛隐窝病变广泛,难以找到蝶窦自然口时特别有用。将蝶窦前面的黏膜局部电凝或向下咬除,处理好蝶腭动脉分支。经近中隔、弓上1cm处用直钳咬开,进入蝶窦,注意蝶窦内下部分是进入的安全部位。开放范围必须包括蝶窦自然窦口,避免黏液的再循环。1.6 蝶窦顶壁与蝶窦口 蝶窦和筛窦之顶壁是延续一致的,这一点从矢状位影像上看很清楚。蝶窦口依据后鼻孔弓可找到,有时,上鼻甲残留对定位蝶窦口有很大帮助,内镜下看上鼻甲内侧偏下一般即为蝶窦口,确认蝶窦口后开放蝶窦,可准确辨认蝶窦顶壁。蝶窦口可提示鼻窦的最深部位,位置也是恒定不变的,也是内镜手术中最有定位意义的标志之一[1]。2. 处理好再手术的焦点问题2.1 中、下鼻甲的处理 中鼻甲疤痕粘连阻塞中鼻道,可对其行部分切除,由于中鼻甲在维持鼻腔、鼻窦生理功能中有着重要作用,因此不能常规切除,需要全部切除很少见。如果中鼻甲病变(泡状、息肉样变、反向偏曲等)妨碍引流时,可部分切除或修剪。中鼻甲处理就是以保持中鼻道和嗅沟的引流通畅为掌握尺度。如中鼻道上颌窦开窗口存在,则需检查其是否与自然口贯通,如没有,则必须在内镜下将两口连通。下鼻甲的处理多用微创方法,如下鼻甲骨折外移术或黏膜下切除减容术、部分切除术等。下鼻甲比较小的情况少见,中鼻道与下鼻道上颌窦开窗口之间形成黏液循环,此时可以进行上颌窦内侧壁的部分切除,将中、下鼻道窗口贯通。2.2 虽经下鼻道开窗后,仍然存在上颌窦炎的关键就是上颌窦自然口的阻塞,修正手术必须进行充分的中鼻道上颌窦开窗术。残余的钩突疤痕必然阻塞上颌窦自然口,内镜下必须彻底清除,同时保证自然口和开窗口连通。如果发现上颌窦开窗口与自然口之间存在黏液循环时,同样处理。2.3 对行传统柯-陆氏术后并未缓解的患者,考虑是上颌窦自然口区的残留呼吸道上皮的作用,如水肿、息肉增生导致窦口阻塞,则需要行中鼻道上颌窦开窗术。对所有异常都排除及经过对致病菌敏感的抗生素治疗后的病例,可以考虑柯-陆氏径路切除所有上颌窦黏膜,同时,在内镜下经柯-陆氏径路行中鼻道上颌窦开窗术。2.4 鼻中隔偏曲的修正手术 鼻中隔偏曲需要再次手术,一般见于以往手术不彻底或受发育影响再次形成偏曲。我们的经验以做局限性矫正切除为主,哪里偏曲影响通气引流就处理哪里,切口随偏曲部位而变,可不缝合,保持边缘对齐填塞后一般都能愈合。另注意在偏曲一侧多填塞一些,必要时用涂布红霉素软膏的高膨海绵再次填塞以保证矫正效果[5]。四.术后主要处理策略手术后必须把握综合性治疗原则[6],就是以下几点:以局部治疗为主,全身治疗为辅;术腔清理和局部用药治疗同等重要;进行及时和规范的随访才能保证疗效。1. 术腔冲洗 拔除填塞后,用加用抗菌素和激素的生理盐水每日冲洗一次。有条件的可用高渗盐水。2. 术腔换药 术后7天内应每日在额镜照明下清理术腔的痂皮、血块,吸除粘稠分泌物。内镜下的清理和换药,第一次可以是术后7-10天,第1、2阶段[3]的内镜下换药周期可以是10天至三周不等,主要以当时的内镜下复查所见病情而定,过于频繁地内镜下清理反而易造成新的损伤机会。我们非常强调内镜下换药技术操作[2],应注意保护创面的新生上皮,主要以清除血痂、涕痂,吸除粘稠的分泌物为目的,对于一些囊泡、水肿,不要钳取,仅将其吸破,排出积液即可;对于肉芽、小息肉可用山东德州新方向医疗器械有限公司生产的普通换药型切吸刀处理,切忌将其完全咬除露出骨面;另外就是鼻腔粘连的处理,尤其中鼻甲外移或内移导致的粘连,必要时局部放置高膨海海绵或锡箔片以分开粘连。我们专门设计了内镜术后保健手册发放给患者,明确告知何时应该来换药,且每次换药情况均有记录,很受患者欢迎,同时患者内镜手术或修正性手术的有效率也大大提高了。3. 用药方面(注意禁忌症) 抗生素的使用一般不超过一周,皮质类固醇激素术后7天内均可静脉滴注,以后可改强的松30-40mg/日(0.5-1.0/kg/日),每日早晨一次顿服.口服促进黏液稀化和排出类药物,应贯彻全部3个阶段。对合并变态反应性鼻炎的病例尚应口服抗组胺类药物。局部用药方面原则上不主张使用减充血剂,但在术腔创面愈合的3个阶段内应连续应用糖皮质类固醇喷鼻。复发性鼻腔息肉、鼻窦炎症是一个较为漫长的综合性治疗过程,决不是单靠一次修正性手术就能解决的,医生和病人都应在术前有充分认识,手术前、后必须要经历一个复杂的处理过程,并对这个过程有充分的认同和信心,最终才能医患均较满意. 参考文献1. 韩德民 ,周兵 。鼻内窥镜外科学[M]。北京:人民卫生出版社,2001,216-2202. 许庚,李源。内窥镜鼻外科学[M]。广州:暨南大学出版社,1994,205-2093. 许 庚,李 源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302305.4. 怀德。经鼻内镜鼻腔鼻窦手术相关问题的思考[J]。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(1):1-35. 怀德,张亚龙,王建武,等.应用鼻内镜外科技术微创治疗鼻中隔偏曲的临床观察[J]。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(5):365-3666. 李华斌,许 庚,李 源,等。慢性鼻窦炎、鼻息肉的修正性鼻内窥镜手术[J]。临床耳鼻咽喉科杂志,2001,8(15):344-347
怀 德 张亚龙 周晓健 王建武 卢红林 陆丽娟 饶 青作者单位:江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉-头颈外科,江苏灌南(222500)[摘要]目的 探讨内镜下鼻中隔矫正切除、下鼻甲部分切除等结合对筛前神经分布区电凝治疗鼻中隔偏曲合并AR的方法和效果。方法 通过对我科收治的鼻中隔偏曲合并AR、下鼻甲肥大患者(87例)采用内镜下鼻中隔矫正切除、下甲部分切除等结构正常化手术,尤其对高位、后位偏曲伴“棘突”或“嵴突”形成者,同时下甲在最大程度保护功能的基础上得到处理,结合筛前神经分布区(鼻丘、中下甲前端等处)电凝的综合微创治疗方案。结果 所有病例经过一年以上随访,该综合微创治疗方案能彻底矫正各种类型的鼻中隔偏曲,结合对鼻丘、中下甲前端等处电凝,显效56例,有效22例,无效9例,总有效率89.6%。3例术后发生血肿,及时处理治愈;3例未及时换药拈连也于后期治愈。结论 该综合微创治疗方案对各种类型偏曲均能精确矫正,更加安全有效,下鼻甲正常功能得到最大保护,结合对鼻丘、中下甲前端等处电凝,较好解决了鼻中隔偏曲合并AR、下鼻甲肥大患者需要多种治疗方法的不足,具有较好的临床应用价值,不失为一种治疗选择。但须注意适应证的选择。[关键词] 结构正常化手术 鼻中隔偏曲 ARComprehensive minimally invasive treatment maily with intranasal structure-normalizing surgery for nasal septum deviation complicated with allergic rhinitis. HUAIDe1 ,ZHANGyalong1 ,ZHOUxiaojian1,WANGjianwu1 ,LUhonglin1 Lulijuan1,RAOqing11.Department of otolaryngology and headand neck Surgery, Guannan county people`s hospital,Jiangsu(222500)Abstract:Objective To investigate the methods and effect of intranasal structure-normalizing surgery such as nasal septum deviation corrective operation, concha nasalis inferior partly removed under nasal endoscope and electric coagulation on ethmoidal nerve supply area for nasal septal deviation complicated with allergic rhinitis(AR). Methods For 87 patients diagnosed with nasal septum deviation complicated with allergic rhinitis(AR) and inferior turbinate hypertrophy in ENT department of our hospital, we applied the intranasal structure-normalizing surgery such as nasal septum deviation corrective operation, concha nasalis inferior partly removed under nasal endoscope, especially for high position or retroposition associated acantha or spinous process of nasal septum formed, meanwhile, inferior turbinate could been treated in high degree on the foundation of protective function, And electric coagulation on ethmoidal nerve supply area(agger nasi, the front area of middle turbinate and inferior turbinate etc). Results After operation ,we followed up all the patients for one year or more, we found out that comprehensive minimally invasive treatment protocols could completely corrected all kinds of nasal septum diviation, combined with electric coagulation on ethmoidal nerve supply area,56 cases marked effect,22 cases effective,9 cases ineffective,total effective rate 89.6%。The hematoma occurred in 1 patient,was treated timely and cured.3 cases occurred adhesion for not dressing change in time,and were cured later. Conclusion That comprehensive minimally invasive treatment protocols can completely corrected all kinds of nasal septum diviation ,it is more safe and effective, it can protect the normal function of inferior turbinates, combined with electric coagulation agger nasi, the front area of middle turbinate and inferior turbinate etc, solves the lack of many treatments for nasal septum diviation complicated with allergic rhinitis and inferior turbinate hypertrophy.It have a better value of clinical utilization,and it is a good selection of treatments.But,you must pay attention to the selection of indications.Key-words: structure-normalizing surgery, nasal septum deviation, AR 在耳鼻咽喉科临床实践中,相当一部分鼻中隔偏曲患者合并变应性鼻炎、下鼻甲肥大,单用一种治疗方法效果欠佳。鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉-头颈外科临床常见病,确切的治法是对有适应证的患者行黏膜下矫正切除。变应性鼻炎(AR)也是本科临床常见病、多发病,治疗多采用局部结合全身药物应用的综合治疗方案。我科自2003年-6月~2008-6月共收治鼻中隔偏曲合并变应性鼻炎、鼻甲肥大患者87例,在内镜下行鼻中隔矫正切除、下甲部分切除等结构正常化微创手术结合鼻丘等处电凝的综合治疗方案,随访12月以上,效果较为满意。现报告如下。1.资料与方法1.1一般资料 本组87例,男49例,女38例。年龄16-56岁,平均年龄34岁,病程1-20年,平均5.6年。按照1997年海口会议修订的《变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》(1)选择了鼻中隔偏曲同时并发变应性鼻炎、下鼻甲肥大的患者,全部病例均有常年性喷嚏、清水样流涕(严重时粘脓性涕)、鼻塞、鼻痒等症状,皮肤点刺试验阳性.(2)鼻内镜专科检查:中隔均有偏曲,其中“C”型偏曲37例,“S”型 22例,伴有棘突形成19例,伴嵴突18例。偏曲类型与是否伴发变应性鼻炎无明显相关。所有病例均有下鼻甲单侧或双侧肥大,黏膜苍白。以上患者均采用过全身和(或)局部的保守治疗,效果欠佳。1.2 治疗方法 根据患者综合情况(年龄、耐受性等)选择于局麻或全麻插管下行内镜下中隔矫正切除、下甲部分切除手术及局部电凝。无论局麻或全麻鼻腔均用浸以1%的卡因或0.9%生理盐水20ml加0.1%肾上腺素3ml的棉片,收缩双侧鼻腔鼻中隔及中、下甲黏膜,每5分钟换1次,至少2次以上。采用局麻者粘软骨膜下注射加适量0.1%肾上腺素的利多卡因,全麻者注射加适量0.1%肾上腺素的生理盐水,尤其注意伴有“棘突”或“嵴突”的部位尽量用以上液体注射后让其自然分离以减少手术时损伤。如鼻中隔软骨偏曲不明显,仅为单纯的“棘”或“嵴”形成,或局部偏曲,可采用局限性鼻中隔矫正手术,即仅需在局部偏曲前做切口,或在“嵴突”表面做自前向后切口,去除病变部分,注意上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大,尤其是有嵴突时,此时用平凿将两侧膨大的嵴突铲平,矫正效果好,如有活动性出血则用鼻腔专用的电凝器止血处理(3)。肥大下鼻甲的处理:下鼻甲局部浸润,对过度肥大明显的用小园刀垂直切口切开下甲前缘,深达骨质,以鼻中隔剥离子分离下鼻甲粘骨膜后,用微型电动吸切器钻头从下鼻甲前端插入进行由前向后的吸切;一般肥大者处理:用长直血管钳自前向后于下鼻甲靠近鼻底部钳夹,需要骨折外移的同时进行,两分钟后松开,用微型电动吸切器主要切除下甲下缘以及外侧缘的肥厚黏膜(3)。鼻丘、下甲\\中鼻甲前端等筛前神经分布区进行局部电凝处理:选用杭州桐庐尖端内窥镜有限公司生产的鼻腔专用电凝器头对以鼻丘为中心的鼻腔外侧面黏膜以及与之对应的中隔软骨膜面,中鼻甲前端、下鼻甲前端内侧面及前端进行多点电凝治疗,以黏膜白色点状凝固为度,每点治疗1-2S。注意不可太深,避免中隔穿孔(4)。两侧可同时进行。最后复位鼻中隔黏膜,缝合切口,鼻腔用美敦力产高膨胀止血海绵结合凡士林纱条填塞。术后常规应用抗生素及止血药物,口服吉诺通2周,鼻腔每天滴复方硫酸新霉素眼药水2-3次,24h-48h酌情分次抽取鼻腔填塞物,完全抽完后鼻腔用0.9%生理盐水加庆大霉素冲洗及换药每天至少1次. 1.3疗效评估 出院后定期复查,4周内每周1次; 4周-6月每月1次;6月-12月每2月1次. 主要复查内容:患者术后自觉症状的改善情况,如喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等及鼻腔结构检查所见,偏曲是否完全矫正,中鼻甲是否完全暴露. 疗效评估以治疗后6月以上复查结果作为评定标准.参照1998年变应性鼻炎疗效评定标准(1)依据患者治疗后喷嚏、清水样流涕、鼻塞、鼻痒症状改变及鼻甲等体征改变等几项指征的改善情况评分.按照以下公式算出改善的百分率:(治疗前总分—治疗后总分)/治疗前总分×100%,≥50%为显效,49%-21%为有效,≤20%为无效。2.结果 本组87例患者中,,显效56例,评分均≥50%,占64.4%;有效22例,评分在49%-21%之间,占25.2%;无效9例,评分≤20%,占10.4%。大部分患者在治疗后打喷嚏症状即消失,流清水样涕、鼻痒症状缓解也较快,鼻塞症状多与术后1-2周鼻腔黏膜水肿逐渐减轻至消失。极少数患者术后1-2月内仍有少许涕中带血丝现象,但随着鼻甲黏膜修复而逐渐消失。术后2月随访复查无1例复发。术后6月随访复查6例因劳累、抵抗力下降又出现鼻塞、喷嚏、流涕等,但发作程度明显较术前为轻。至术后1年,9例复又出现变应性鼻炎的典型症状喷嚏、流涕、鼻痒,鼻塞表现较轻。本组无1例发生鼻中隔穿孔及脓肿,3例发生血肿,后及时处理治愈。3例因未及时换药发生粘连也于后期治愈。3.结论 近年来,随着常年变应性鼻炎(PAR)发病机理的研究进展,人们发现局部神经反射异常是PAR发病的重要因素之一,在此基础上提出手术治疗PAR。主要包括鼻中隔矫正切除术、鼻息肉、鼻窦炎、下鼻甲部分切除等鼻内结构正常化手术(5)。鼻中隔偏曲引起鼻腔机械性阻塞,改变了鼻腔进出气流的方向,可能诱发异常的感觉神经反射,两侧鼻腔长期受到不平衡的刺激,通过鼻腔感觉神经—副交感神经反射产生有关症状。鼻腔感觉神经末梢受到刺激,副交感神经在局部释放乙酰胆碱,引起鼻痒、喷嚏、流涕等变应性鼻炎的症状,所以说鼻中隔偏曲和变应性鼻炎的发病有一定的关联。通过微创手术将偏曲的中隔矫正,“棘”或“嵴突”,肥大的鼻甲等切除,祛除了结构上的不良刺激,切断了异常感觉神经反射而取得治疗效果。4.一部分文献(6-8)证实了鼻腔副交感神经除翼管神经还包括筛前神经的副交感纤维、下鼻甲黏膜独立的胆碱能神经节等,它们均能对鼻腔黏膜的血管舒缩和腺体分泌起调节作用。内镜下微创手术不但起到矫正切除偏曲的中隔等,让鼻内结构正常化,改善呼吸功能,而且手术尚可破坏鼻中隔前上方黏膜下筛前神经的副交感纤维以降低副交感神经的兴奋性。下甲部分切除也可同时破坏黏膜中的大部分胆碱能神经节细胞,降低胆碱能神经兴奋性,从而使血管舒张性减轻,腺体分泌减少,改善变应性鼻炎的症状(3)。对以鼻丘为中心的鼻腔外侧壁、中下鼻甲前端等筛前神经分布区局部电凝,副交感神经和感觉神经受到了不同程度的破坏,既可减弱感觉神经的传入作用,又可减少胆碱能纤维的数量,使局部释放乙酰胆碱减少,从而使临床症状得以缓解(9)。 21世纪的外科是微创外科的时代,鼻内镜外科技术就充分体现了微创外科的原理及优点:在保留功能和结构的基础上,彻底清除病灶,减少术中创伤和出血。应用内镜微创手术及筛前神经分布区局部电凝,在直视下操作,视野清晰,手术精确,对传统额镜下不能满意矫正的部位能很好矫正切除,尤其高位和后位以及伴有“棘突”或“嵴突”形成者;尚可根据需要行局限性中隔矫正切除。内镜下微型电动吸切器对下鼻甲黏膜下或下缘、外侧缘部分切除是处理下鼻甲肥大较为理想的方法,下鼻甲功能得到最大的保护。(3、8)筛前神经分布区的局部电凝在鼻内镜下也能得到精确实施。另外我们强调无论局麻还是全麻均提倡在粘软骨膜下注射加适量0.1%肾上腺素的利多卡因或加适量0.1%肾上腺素的生理盐水,尤其注意伴有“棘突”或“嵴突”的部位尽量用以上液体注射后让其自然分离以减少手术时损伤。 通过本组病例随访研究,我们认为在鼻内镜下行鼻中隔矫正、“嵴突”去除、下甲部分切除加上筛前神经分布区局部电凝的综合微创手术治疗鼻中隔偏曲并PAR,近期(1年)效果明显,但一部分病例随访时间不够,远期效果不能肯定。PAR是一种具有复杂病因、病理的疾病,正规减敏治疗因疗效确切逐渐成为首选。考虑手术时应注意适应证的选择,可借助现代鼻内镜技术以纠正鼻内解剖结构异常(中隔 偏曲、下甲肥大等),使其结构正常化的微创手术为主。总的来说,该综合微创手术治疗方案具有较好的临床应用价值,不失为一种治疗选择。 参考文献1.中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准(1997,海口)[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134-135.2.朱丽,刘仲奇,辛颖,等.从皮肤试验分析变应性鼻炎的诊断[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2007(2).3.怀 德,张亚龙,徐其昌,等.应用鼻内镜外科技术微创治疗鼻中隔偏曲的临床观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(5):365-366.4.杨平常,张涛源,范道生,等. 鼻中隔矫正和筛前神经电灼联合治疗鼻中隔偏曲伴变应性鼻炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10(5):285-287.5.镡旭民,邓安春,杨桦,等.鼻内结构正常化手术对变应性鼻炎的治疗作用[J].第三军医大学学报,2000,22(7):695-697.6.孙树岩,董 震,卜国铉,等. 筛前神经与常年性鼻炎关系的解剖学研究[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1990,25(4):216-217.7.倪玉苏,赵霞.传统方法和经鼻内镜行鼻中隔偏曲矫正术152例报告[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2005(4).8.Passali D,Lauriello M,De FilippiA,etal.Comparatne Study of most vecent.Suryical Tect mques for the treatment of the tykrtorphy of in ferior turbinates.Acta otolhinot argngot.Ltat,1995,15:219-228(Abstract)。9.怀 德,张亚龙,王建武,等.鼻内镜鼻中隔矫正及下鼻甲部分切除术治疗变应性鼻炎疗效观察[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2008,14(5):383-384.